Corticoesteroides para o tratamento da sepse

Questão da revisão

Nós revisados a evidência da sobrevida em um mês e a tolerância sistêmica dos corticosteroides em pessoas com sepse.

Introdução

Sepse, a forma mais severa de infecção, está presente quando um sítio de infecção é aparente e sugere disseminação, inflamação sistêmica e falência orgânica. O paciente desenvolve um controle da temperatura corporal ruim, aumento ou decréscimo dos leucócitos, aumento na frequência cardíaca e taquipnéia. Sepse pode interferir com a eficácia dos corticoesteroides endógenos, os quais servem como um hormônio chave contra a infecção. Corticoesteroides foram dados por mais de 60 anos à pessoas com infecção severa resultantes de diversas causas.

Dados da busca

A evidência fornecida nessa revisão foi da atual até Outubro de 2014.

Características dos estudos

Essa revisão incluiu um total de 33 ensaios clínicos controlados randomizados, representando 4268 pacientes hospitalizados com sepse. Três ensaios clínicos incluíram crianças, e os remanescentes 30 ensaios clínicos incluíram apenas adultos. Os corticoesteroides foram comparados com placebo em todos os ensaios clínicos, exceto em cinco, os quais compararam com a terapia padrão apenas.

Fontes de financiamento dos estudos

Dez dos 33 estudos foram financiados por uma indústria farmacêutica, 13 foram financiados por organizações públicas ou financiamento de caridade e 10 não relataram as fontes de financiamento.

Principais resultados

Os corticosteroides reduziram o risco de morte em 28 dias em 13%(entre 27 ensaios clínicos, 3176 participantes). Ambas as mortes na unidade de terapia intensiva (UTI) e nas enfermarias foram reduzidas (13 e 17 ensaios clínicos, respectivamente). A revisão encontrou que os benefícios para a sobrevida era dose-dependente dos corticoesteroides - doses mais baixas (menor do que 400mg de hidrocortisona ou equivalente por dia) para um tratamento de longa duração (três ou mais dias com dose plena) é melhor - e na severidade da doença. Os corticosteroides aumentam a chance de recuperação do choque séptico no sétimo dia (quando medicações são necessárias para manter a pressão arterial) em 31% (de 12 ensaios clínicos) e diminui o número de órgãos que não estavam funcionando apropriadamente (falência de orgânica) (de oito ensaios clínicos). A permanência na UTI foi reduzida em pelo menos dois dias ou mais (10 ensaios clínicos). Os corticoesteroides não causaram danos, exceto por um leve aumento nos níveis séricos da glicemia e do sal (sódio) (13 e três ensaios clínicos, respectivamente). Sangramento gastrointestinal e infecção (19 ensaios clínicos) e fraqueza neuromuscular (três ensaios clínicos) não foram aumentados.

Encontramos poucos dados sobre os efeitos de corticosteróides em crianças com sepse.

Qualidade da evidência

Nós julgamos a qualidade da evidência para a mortalidade em 28 dias como baixa, por causa da imprecisão (o intervalo de confiança do resultado estatístico se aproximou de nenhuma mudança) e da inconsistência entre os ensaios clínicos. Esses achados foram relatados em parte devido a diferenças entre as populações dos estudos, tipo de corticoesteroide dado, dose e duração do tratamento e intervenções adicionais. A qualidade da evidência da mortalidade em 28 dias no subgrupo dado um longo curso de baixa dose de corticosteroide foi rebaixada de alta para moderada, porque um dos dois maiores ensaios clínicos sobre longo curso de baixa dose de corticosteroides não reportou nenhum beneficio para os sobreviventes.

Conclusão dos autores: 

No geral, evidência de baixa qualidade indica que os corticoesteroides reduzem a mortalidade entre os pacientes com sepse. Evidência de moderada qualidade sugere que um longo curso de baixa dose de corticoesteroides reduzem a mortalidade em 28 dias sem induzir maiores complicações e levar a um aumento nas desordens metabólicas.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Sepse ocorre quando uma infecção se complica com falência de órgãos, definido por um escore de avaliação de falência de órgãos sequencial (SOFA) de dois ou mais. Sepse pode ser complicada pelo metabolismo prejudicado dos corticoesteroides. Dar corticoesteroides pode beneficiar os pacientes. A revisão original foi publicada em 2004 e foi atualizada em 2010 e novamente em 2015

Objetivos: 

Examinar os efeitos dos corticoesteroides sobre a mortalidade em um mês de pacientes com sepse, e examinar qual a dose e a duração dos corticoesteroides influencia a resposta dos pacientes para esse tratamento.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos a Central Register of Controlled Trials (Central; 2014, Edição 10), MEDLINE (Outubro de 2014), EMBASE (Outubro de 2014), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS; Outubro de 2014) e a referência dos artigos, e contactamos os autores dos ensaios clínicos. As buscas originais foram realizadas em Agosto de 2003 e em Outubro de 2009.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados de corticoesteroides versus placebo ou tratamento de suporte em pacientes com sepse.

Coleta dos dados e análises: 

Todos os autores da revisão concordaram com a elegibilidade dos ensaios clínicos. Um autor da revisão extraiu os dados, os quais eram checados pelos outros autores da revisão, e pelo autor principal quando possível. Obtivemos alguns dados que faltaram com os autores dos ensaios clínicos. Avaliamos a qualidade metodológica dos ensaios clínicos.

Resultados principais: 

Identificamos nove estudos adicionais desde a última atualização, com um total de 33 ensaios clínicos elegíveis (n = 4268 participantes). Vinte e três desses 33 ensaios clínicos eram baixo risco para viés de seleção, 22 eram de baixo risco para viés de performance e detecção, 27 eram de baixo risco para viés de atrito e 14 eram de baixo risco para viés de relatório seletivo.

Os corticoesteroides reduziram a mortalidade em 28 dias (27 ensaios clínicos; n = 3176; risco relativo (RR) 0,87, intervalo de confiança (IC) 95% 0,76 a 1,00; valor de P = 0,05, modelo de efeitos randômicos). A qualidade da evidência para esse desfecho foi rebaixada de alta para baixa devido a imprecisão (limite superior do IC 95% = 1) e por inconsistência (heterogeneidade significante entre os resultados dos estudos). Heterogeneidade foi relatada em parte devido a estratégia da dose. O tratamento com um longo curso de baixa dose de corticoesteroides diminuiu significativamente a mortalidade em 28 dias (22 ensaios clínicos; RR 0,87, IC 95% 0,78 a 0,97; valor de P = 0,01, modelo de efeito fixo). A qualidade da evidência foi rebaixada de alta para moderada devido a inconsistência (devido a efeitos não significativos exibidos por um grande ensaio). Os corticoesteroides também reduziram a mortalidade na unidade de terapia intensiva (13 ensaios clínicos; RR 0,82, IC 95% 0,68 a 1,00; valor de P = 0,04, modelo de efeitos randômicos) e no hospital (17 ensaios clínicos; RR 0,85, IC 95% 0,73 a 0,98; valor de P = 0,03, modelo de efeitos randômicos). A qualidade da evidência para mortalidade no hospital foi rebaixada de alta para moderada devido a inconsistência e imprevisão (limite superior do IC 95% com RR aproximando de 1). Os corticoesteroides aumentaram a proporção da reversão do choque no sétimo dia (12 ensaios clínicos; RR 1,31, IC 95% 1,14 1,51; valor de P = 0,0001) e em 28 dias (sete ensaios clínicos; n = 1013; RR 1,11, IC 95% 1,02 a 1,21; valor de P = 0.01) e reduziu o escore SOFA no sétimo dia (oito ensaios clínicos; diferença média (DM) -1,53, IC 95% -2,04 a -1,03; valor de P < 0.00001, modelo de efeitos randômicos) e a permanência dos sobreviventes na unidade de tratamento intensivo (10 ensaios clínicos; DM -2,19, IC 95% -3,93 a -0,46; valor de P = 0.01, modelo de efeito fixo) sem induzir sangramento gastrointestinal (19 ensaios clínicos; RR 1,24, IC 95% 0, 92 a 1,67; valor de P = 0,15, modelo de efeito fixo), superinfecção (19 ensaios clínicos; RR 1,02, IC 95% 0,87 a 1,20; valor de P = 0.81, modelo de efeito fixo) ou fraqueza neuromuscular (três ensaios clínicos; RR 0,62, IC 95% 0,21 a 1,88; valor de P= 0,40, modelo de efeito fixo). Os corticoesteroides aumentaram o risco de hiperglicemia (13 ensaios clínicos; RR 1,26, IC 95% 1,16 a 1,37; valor de P <0,00001, modelo de efeito fixo) e hipernatremia (três ensaios clínicos; RR 1,64, IC 95% 1,28 a 2,09; valor de P <0,0001, modelo de efeito fixo).

Notas de tradução: 

Traduzido por: Vinicius Sepúlveda Lima, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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