Transferência de embrião no estágio de blastocisto versus no estágio de clivagem na reprodução assistida

Pergunta da revisão

Nosso objetivo foi avaliar se a transferência do embrião no estágio de blastocisto (5-6 dias depois da fertilização) melhora as taxas de nascidos vivos após a transferência à fresco, e a taxa acumulada de gravidez (após ciclos a fresco e ciclos com congelamento-descongelamento dos embriões), em comparação com a transferência do embrião no estágio de clivagem (2-3 dias depois da fertilização).

Introdução

Os embriões produzidos pela reprodução assistida (ART, como por exemplo, por fertilização in vitro, injeção intracitoplasmática de espermatozoide e ciclos com embriões descongelados) são geralmente transferidos para o útero da mulher quando eles estão na fase de clivagem (2-3 dias após a obtenção do ovo) ou na fase de blastocisto (5-6 dias após a obtenção do ovo). Até recentemente, a maioria das transferências de embriões da ART eram feitas quando eles estavam no estágio de clivagem. Porém, surgiu uma tendência para transferir os embriões no estágio de blastocisto. Isso ocorreu porque é justamente nesse estágio (de blastocisto) que os embriões gerados de forma natural chegam ao útero.

Características do estudo

Incluímos 27 ensaios clínicos randomizados (ECR), envolvendo 4031 mulheres. Levantamos todos estudos que haviam sido publicados até abril de 2016.

Resultados Principais

Existe evidência de baixa qualidade de que a transferência do embrião no estágio de blastocisto fresco está associada a taxas mais elevadas de bebês nascidos vivos do que a transferência do embrião no estágio de clivagem fresca. Existe evidência de qualidade moderada de que a transferência do embrião no estágio de blastocisto fresco está associada a taxas mais elevadas de gravidez clínica do que a transferência no estágio de clivagem fresca. Isto significa que enquanto 29% das mulheres conseguirão ter um bebê vivo após a transferência do embrião na fase de clivagem, 32% a 42% delas terão esse resultado após a transferência na fase de blastocisto fresco. Não encontramos diferença entre os grupos nas taxas cumulativas de gravidez (ou seja, a taxa de gravidez de ciclos frescos e descongelados decorrentes de um único procedimento de coleta de ovos). Mas a qualidade da evidência para esse desfecho é muito baixa. Portanto embora haja um benefício a favor da transferência do embrião no estágio de blastocisto nos ciclos frescos, não está claro se o dia da transferência tem um impacto sobre as taxas cumulativas de nascidos vivos e de gravidez. Não existe diferença entre os grupos quanto às taxas de gravidez múltipla (aquelas com mais de um bebê) e de aborto espontâneo. Porém, para esses resultados, a qualidade da evidência é baixa. Os futuros estudos devem reportar as taxas de nascidos vivos e as taxas cumulativas de nascidos vivos e de abortos espontâneos para que as pacientes e os profissionais de saúde que usam ART possam tomar decisões bem informadas sobre a melhor opção de tratamento disponível.

Qualidade da evidência

Para a maioria dos resultados avaliados, a evidência foi de baixa qualidade. Os principais motivos para rebaixar a qualidade da evidência foram o alto risco de viés dos estudos pois eles não descreviam adequadamente como eles fizeram a randomização (sorteio) das participantes e o risco de viés incerto ou alto em relação à perda das participantes (viés de atrito).

Conclusão dos autores: 

Existe evidência de baixa qualidade que a transferência do embrião na fase de blastocisto fresco está associada com maior taxa de nativivos do que a transferência na fase de clivagem fresca. Existe evidência de qualidade moderada que a transferência do embrião na fase de blastocisto fresco está associada com maior taxa de gravidez clínica do que a transferência na fase de clivagem fresca. Não há diferença entre os grupos nas taxas cumulativas de gravidez após ciclos de transferências frescas e congelado-descongelado após uma única coleta de oócitos. Porém, a qualidade da evidência para este desfecho é muito baixa. Portanto, embora haja um benefício a favor da transferência do embrião na fase de blastocisto nos ciclos frescos, não está claro se o dia da transferência tem um impacto sobre as taxas cumulativas de nascidos vivos e de gravidez. Os futuros ECRs devem reportar as taxas de nascidos vivos e as taxas cumulativas de nascidos vivos e de abortos espontâneos para que os casais, ou as mulheres, e os profissionais de saúde que usam reprodução assistida (ART) possam tomar decisões bem informadas sobre a melhor opção de tratamento disponível.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Os avanços nos meios de cultura celular levaram a uma mudança nos protocolos de fertilização in vitro (IVF) quanto ao momento da transferência do embrião. Essa transferência passou a ser feita com o embrião no estágio de blastocisto em vez do estágio de clivagem. A justificativa para a transferência dos embriões no estágio de blastocisto é melhorar tanto a sincronicidade uterina quanto embrionária e possibilitar a auto seleção dos embriões viáveis, o que aumentaria as taxas de nascidos vivos.

Objetivos: 

Avaliar se a transferência do embrião no estágio de blastocisto (entre o quinto e sexto dia) melhora a taxa de nascidos vivos e outros desfechos associados, em comparação com a transferência do embrião no estágio de clivagem (entre segundo e terceiro dia).

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of controlled trials, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library; 2016, Issue 4), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, e Bio extracts. Buscamos por estudos publicados desde o início de cada base até 04 de abril de 2016. Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos para identificar estudos em andamento e avaliamos as listas de referências dos estudos recuperados.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) que compararam a efetividade das transferências de embriões na fase de blastocisto versus de clivagem.

Coleta dos dados e análises: 

Seguimos a metodologia recomendada pela Cochrane para realizar revisões sistemáticas. Nossos desfechos primários foram a taxa de nascidos vivos e a taxa cumulativa de gravidez clínica. Os desfechos secundários foram gravidez clínica, gravidez múltipla, gravidez com mais de dois fetos (múltiplos de alta ordem), aborto espontâneo, falha de transferência e de congelamento dos embriões. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade geral das evidências para as principais comparações.

Resultados principais: 

Incluímos 27 ECRs (totalizando 4031 casais ou mulheres).

A taxa de nascidos vivos após a transferência fresca foi maior no grupo de transferência do embrião na fase de blastocisto: razão de chances (OR) 1,48, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,20 a 1,82; 13 ECRs, 1630 mulheres,I2 = 45%, evidência de baixa qualidade. Isto significa que enquanto 29% das mulheres conseguirão ter um bebê vivo após a transferência do embrião na fase de clivagem, 32% a 42% delas terão esse resultado após a transferência na fase de blastocisto fresco.

Não encontramos diferença entre os grupos nas taxas cumulativas de gravidez dos casais em transferências de ciclos frescos e descongelados após um único procedimento de coleta de oócitos: OR 0,89, IC 95% 0,64 a 1,22, 5 ECRs, 632 mulheres, I2 = 71%, evidência de qualidade muito baixa.

A taxa de gravidez clínica também foi maior no grupo de transferência fresca de blastocisto: OR 1,30, IC 95% 1,14 a 1,47, 27 ECRs, 4031 mulheres, I2 = 56%, evidência de qualidade moderada. Isto significa que enquanto 36% das mulheres conseguirão uma gravidez clínica após a transferência no estágio de clivagem, entre 39% e 46% conseguirão esse desfecho com a transferência do embrião no estágio de blastocisto fresco.

Não encontramos diferenças entre os grupos nas taxas de gestação múltipla (OR 1,05, IC 95% 0,83 a 1,33; 19 ECRs, 3019 mulheres, I2 = 30%, evidência de baixa qualidade), ou aborto espontâneo (OR 1,15, IC 95% 0,88 a 1,50; 18 ECRs, 2917 mulheres, I2 = 0%, evidência de baixa qualidade). Estes dados são incompletos, pois menos de 70% dos estudos reportaram esses desfechos.

As taxas de congelamento de embriões foram menores no grupo de transferência do blastocisto: OR 0,48, IC 95% 0,40 a 0,57; 14 ECRs, 2292 mulheres, I2 = 84%, evidência de baixa qualidade. Isto significa que enquanto 60% das mulheres têm embriões congelados após a transferência no estágio de clivagem, entre 37% e 46% os tem após a transferência no estágio de blastocisto. A taxa de falha na transferência de embriões foi maior no grupo de transferência do blastocisto: OR 2,50, IC 95% 1,76 a 3,55; 17 ECRs, 2577 mulheres, I2 = 36%, evidência de qualidade moderada. Isto significa que enquanto 1% das mulheres não terão embriões (planejados) transferidos quando a transferência é feita na fase de clivagem a fresco, entre 2% e 4% delas não terão embriões (planejados) transferidos quando a transferência é feita na fase de blastocisto fresco.

Para a maioria dos resultados avaliados, a evidência foi de baixa qualidade. Os principais motivos para rebaixar a qualidade da evidência foram o alto risco de viés dos estudos pois eles não descreviam adequadamente como eles fizeram a randomização (sorteio) das participantes e o risco de viés incerto ou alto em relação à perda das participantes (viés de atrito).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane Brasil (Bruno Jhônatan Costa Lima)

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