Abordagens de reabilitação física para a recuperação de função e mobilidade seguida de um acidente vascular cerebral

Questão

Descobrir se abordagens de reabilitação física são efetivas na recuperação de função e mobilidade em pacientes que sofreram um AVC, e se alguma abordagem é mais efetiva do que a outra.

Contexto

Os AVC podem causar paralisia de algumas partes do corpo e outras dificuldades com funções físicas variadas. A reabilitação física é uma importante parte da recuperação de pessoas que tiveram um AVC. Ao longo dos anos, várias abordagens de reabilitação física têm sido desenvolvidas, de acordo com diferentes concepções sobre como pessoas se recuperam após um AVC. Geralmente fisioterapeutas seguem uma abordagem particular, excluindo outras, mas esta prática geralmente é baseada nas preferências pessoais ao invés de razões científicas. Debates consideráveis continuam entre os fisioterapeutas sobre os benefícios relativos de diferentes abordagens.Portanto, é importante reunir evidências de estudos científicos e destacar quais são as melhores práticas que devem ser selecionadas nessas diferentes abordagens.

Características do estudo

Foram identificados 96 estudos, até Dezembro de 2012, para inclusão nesta revisão. Estes estudos, envolvendo 10.401 participantes sobreviventes de AVC, investigaram as abordagens em reabilitação física com o objetivo de promover a recuperação da função ou mobilidade em participantes adultos com um diagnóstico clínico de AVC comparado com o grupo controle, cuidados habituais ou controle da atenção comparado a múltiplas diferentes abordagens. O número médio de participantes em cada estudo foi de 105: a maioria dos estudos (93%) incluíram menos que 200 participantes, um estudo tinha mais do que 1.000 participantes, seis estudos tinham entre 250 a 100 participantes e 10 estudos tinham 20 ou menos participantes. Os resultados incluíram medidas de independência em AVD, função motora (movimentos funcionais), equilíbrio, velocidade de marcha cronometrando o tempo gasto para realizar a tarefa. Mais da metade dos estudos (50/96) foram realizados na China. Estes estudos mostraram muitas diferenças em relação ao tipo de AVC e sua gravidade, além das diferenças no tratamento, que variaram de acordo com o tipo e duração.

Resultados principais

Esta revisão reúne evidências confirmando que reabilitação física (geralmente feita por um fisioterapeuta ou terapeuta de reabilitação) pode melhorar a função, o equilíbrio e a caminhada após o AVC. Além disso, parece ser mais benéfico quando terapeutas mesclam diferentes tratamentos para um paciente individual a partir de uma vasta gama de tratamentos disponíveis.

Foi possível combinar os resultados de 27 estudos (3.243 sobreviventes de AVC) que comparavam reabilitação física versus grupo controle. 25 desses estudos realizaram-se na China. Os resultados mostraram que reabilitação física favorece a recuperação funcional, podendo ser inclusive a longo prazo. Nos estudos que comparavam reabilitação física adicional versus cuidados habituais ou intervenções de controle, foi possível observar que o tratamento físico adicional melhorou a função motora (12 estudos, 887 sobreviventes de AVC), equilíbrio em pé (cinco estudos, 246 sobreviventes de AVC) e velocidade de marcha (14 estudos, 1.126 sobreviventes de AVC). As evidências limitadas sugeriram que, comparando a reabilitação física versus grupo controle e cuidados habituais, o tratamento parece ser mais efetivo quando realizado entre 30 a 60 minutos por dia, cinco a sete dias por semana.Porém, são necessárias pesquisas adicionais para confirmar essas evidências. Além disso, melhores benefícios foram associados com um tempo menor após o AVC, mas também são necessárias pesquisas adicionais para confirmar isso.

As evidências mostram que nenhuma abordagem em reabilitação física foi mais efetiva que outra. Isso significa que fisioterapeutas devem escolher tratamentos para cada paciente de acordo com evidências disponíveis para cada tratamento específico, e não devem limitar sua prática a uma única abordagem.

Qualidade das evidências

Foi difícil julgar a qualidade das evidências, pois as informações encontradas foram deficientes, incompletas ou breves. Menos que 50% dos estudos tiveram uma qualidade boa, e para a maioria dos estudos a qualidade das evidências foram incertas devido as informações fornecidas.

Conclusão dos autores: 

A reabilitação física, compreendendo uma seleção de componentes de diferentes abordagens, é efetiva para recuperação da função e mobilidade após o AVC. As evidências relacionadas com a quantidade de sessões da fisioterapia são limitadas por uma heterogeneidade considerável e não apoiam conclusões sólidas. Nenhuma abordagem de reabilitação física é mais (ou menos) efetiva em promover a recuperação da função ou mobilidade após o AVC. Portanto, as evidências indicam que a reabilitação física não deve ser limitada às abordagens fragmentadas, mas deve compreender tratamentos físicos baseados em evidências claramente definidos, bem descritos, independentemente da origem histórica ou filosófica.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Várias abordagens para reabilitação física podem ser utilizadas após um acidente vascular cerebral (AVC), porém controvérsias consideráveis e debates cercam a efetividade dessas abordagens. Alguns fisioterapeutas baseiam seus tratamentos em uma única abordagem, outros utilizam uma combinação de componentes de várias abordagens diferentes.

Objetivos: 

Determinar se abordagens de reabilitação física são efetivas em recuperar a função e mobilidade de pessoas que sofreram AVC, e avaliar se alguma dessas abordagens é mais efetiva que outras.

Para versões anteriores desta revisão, o objetivo foi explorar os efeitos das abordagens de tratamento fisioterapêutico baseado em classificação histórica de ortopedia, neurofisiologia ou princípios de aprendizagem motora, ou uma mistura destes princípios de tratamento. Para esta atualização da revisão, o objetivo foi explorar os efeitos das abordagens que incorporavam componentes de tratamento individual, classificados como tarefas de treinamento funcional, intervenções ativas musculoesqueléticas, intervenções passivas musculoesqueléticas, intervenções neurofisiológicas, intervenções cardiopulmonares, dispositivos de apoio ou de modalidade.

Além disso, buscou-se explorar o impacto de tempo após o AVC, a localização geográfica do estudo, a dose da intervenção, o provedor da intervenção e os componentes do tratamento incluídos em uma intervenção.

Estratégia de busca: 

Nós pesquisamos nos bancos de dados do the Cochrane Stroke Group Trials Register (última pesquisa realizada em Dezembro de 2012), da the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(The Cochrane Library fascículo 12, 2012), do MEDLINE (1966 a Dezembro de 2012), do EMBASE (1980 a Dezembro de 2012), da AMED (1985 a Dezembro de 2012) e do CINAHL (1982 a Dezembro de 2012). Foi pesquisada também lista de referências dos trabalhos incluídos e contatados especialistas e pesquisadores que tinham interesse em reabilitação após AVC.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados sobre abordagens para reabilitação física com objetivo de promover a recuperação de função ou mobilidade em participantes adultos com um diagnóstico clínico de AVC. Os desfechos incluíram medidas de independência nas atividades de vida diária (AVD), função motora, equilíbrio, velocidade de marcha cronometrando o tempo gasto para realizar a tarefa. Foi incluído ensaios clínicos comparando abordagens de reabilitação física versus grupo controle (nenhum tratamento), cuidados habituais ou controle da atenção e outros ensaios clínicos comparando diferentes abordagens.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, de forma independente, identificaram ensaios clínicos classificados de acordo com os critérios de seleção, avaliaram sua qualidade metodológica e extraíram os dados.

Resultados principais: 

Foi incluído um total de 96 estudos (10.401 participantes) nesta revisão. Mais da metade dos estudos (50/96) foram realizados na China. A maioria dos estudos eram heterogêneos, e muitos ensaios clínicos foram pobremente reportados.

Um dos resultados verificados é que a reabilitação física tem um efeito benéfico, quando comparado ao grupo controle, na recuperação funcional após o AVC (27 estudos, 3.423 participantes; diferença de média padronizada (DMP) 0,78; intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,58-0,97, para escala de independência em AVD), e seu efeito persistiu além da duração do período de intervenção (nove estudos, 540 participantes; DMP 0,58; IC 95%: 0,11-1,04). A análise de subgrupos revelou uma diferença estatisticamente significante baseada na dose da intervenção (valores de P <0,0001, para independência em AVD), indicando que 30 a 60 minutos por dia realizada cinco a sete vezes por semana é efetiva. Esta evidência originou-se principalmente dos estudos realizados na China. A análise de subgrupo também sugere benefício importante associado a um tempo menor após o AVC (valores de P 0,0003, para independência em AVD).

Encontramos que a reabilitação física é mais efetiva do que os cuidados habituais ou intervenções de controle tanto para o aumento da função motora (12 estudos, 887 participantes; SMD 0.37, 95% IC 0.20 a 0.55) como do equilibrio ( cinco estudos, 246 participantes; SMD0.31, 95% IC 0.05 a 0.56) e da velocidade da marcha ( 14 estudos, 1126 participantes;SMD 0.46, 95% IC 0.32a 0.60) A análise de subgrupo demonstrada uma diferença significativa baseada na dose de intervenção (valor de P de 0,02 para a função do motor), o que indica que uma dose de 30 a 60 minutos entregues cinco a sete dias por semana fornece um benefício significativo. A análise de subgrupo também sugere benefício significativo associado a um tempo mais curto desde acidente vascular cerebral (valor P 0,05, para a independência em AVD).

Nenhuma abordagem de reabilitação física foi mais (ou menos) efetiva que outras na melhora da independência em AVD (oito estudos, 491 participantes; teste para diferenças de subgrupos: valores de P 0,71) ou função motora (nove estudos, 546 participantes, teste para diferenças de subgrupos: valores de P 0,41). Estas evidências são apoiadas por análises de subgrupos realizadas comparando intervenção versus grupo controle ou cuidados habituais, onde não houve nenhum efeito estatisticamente significante sobre os diferentes componentes do tratamento ou das categorias de intervenções.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Bruna Cipriano Almeida Barros; Luciane Cruz Lopes, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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