뇌졸중 후 근육 강직의 치료에 대한 종합적 재활요법

뇌졸중은 근육 강직을 야기하는데, 이는 영향을 받은 팔 또는 다리에 근육의 경련 또는 긴장을 일으키고 환지의 통증과 위치의 이상을 수반한다. 결과적으로 일상 활동에서 팔과 다리를 사용하는 것이 어려워지며 또한 환지의 관리가 어려워질 수 있다. 근육 강직 치료에 대해 해당 근육을 마비시키는 보툴리눔 독소나 기타 약제 주사를 생각할 수 있다. 이러한 약제를 주사한 뒤에는 많은 경우 종합적 재활 프로그램을 시행한다(통상 2명 이상의 의료 전문가가 행한다). 중재에는 스트레칭, 부목 고정, 보행 훈련, 팔을 사용한 작업을 하는 반복 훈련 및 교정 처방이 포함될 수 있다. 치료는 근육 강직증상을 경감시키고 팔다리의 사용 또는 위치를 개선시키거나 환지의 관리를 용이하게 하는 것을 목적으로 한다. 이런 프로그램은 근육 강직증상이 있는 환자들의 일상생활에 중요한 영향을 끼치는 기능에 대해서 설정한 목표를 달성하는 데 초점을 둔다. 본 검토는 뇌졸중 성인 환자 91명의 팔에 보툴리눔 독소를 주사한 뒤에 시행된 다른 종류의 종합적 재활요법 중재를 검토한 관련성이 있는 3건의 연구를 선정했다. 근육 강직증상의 개선에서 장애가 있는 팔의 집중적인 사용에 대한 근거의 질은 낮았으며, 또한 팔꿈치 부목고정을 병용한 작업 요법의 근거의 질은 매우 낮았다. 뇌졸중 후 근육 강직증상에 따른 소아를 대상으로 또는 기타 주사약을 투여한 후에 시행된 종합적 재활요법의 연구를 찾아내지는 못하였다. 연구 수가 적은 것(방법론적 결함)에 의해 검토 결과에는 한계가 있다. 뇌졸중 후 근육강직 증상의 관리에 대해서 어떤 재활요법 및 치료법이 가장 효과적이냐에 대해서 더 많은 후속연구가 필요하다.

연구진 결론: 

만성 뇌졸중의 성인 환자의 팔 근육강직에 대한 BoNT 투여 후 기능 및 장애의 개선에 대한 종합적 재활요법의 유효성에 대해서 검출된 증거는 좋아도 낮은 수준이었다. 수동적 기능(아픈 팔의 관리), 간병인의 부담 또는 치료에 대한 개인의 우선적인 목표에 대해 종합적 재활요법의 효과를 검토한 시험은 없었다. 뇌졸중 후 근육강직에 따른 성인 및 소아의 활동(능동적 기능 및 수동적 기능)에 대한 단기적 및 장기적 개선을 목적으로 하는 요법의 최선의 종류(양상, 치료 접근, 세팅)및 강도는 불명확하다. 당 영역의 과학적 근거를 구축하려면 추가 연구가 필요하다.

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배경: 

근육 강직은 활동을 제한하고 간병인에게 부담을 지우며 통증 및 생활의 질(QOL)의 저하를 일으킨다. 근육 강직의 관리에 관한 가이드라인은 뇌졸중 후 근육 강직에 대해 보툴리눔 독소(BoNT)투여 후에 종합적(MD)재활 프로그램을 실시하는 것을 권장하고 있다. 그러나 종합적 재활의 유효성에 대한 근거의 기반은 분명치 않다.

목적: 

뇌졸중 후 근육 강직 증상을 겪는 성인 및 소아에서의 활동 제한 및 기타 결과를 개선하기 위한 BoNT 및 기타 약제(페놀 등)의 근내 투여치료 후의 종합적 재활요법의 유효성을 평가하기 위함이다. 또한 어떤 세팅, 종류 및 강도의 재활 프로그램이 효과적인지를 검토한다.

검색 전략: 

Cochrane Stroke Group Trials Register(2012년 2월), Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(코크란 라이브러리 2011년 제12호), MEDLINE(1948년~2011년 12월), EMBASE(1980년~2012년 1월)CINAHL(1982년~2012년 1월), AMED(1985년~2012년 1월)LILACS(1982년~2012년 9월), PEDro, REHABDATA및 OpenGrey(2012년 9월)를 검색했다. 발표되거나 혹은 미발표된 시험 및 진행 중인 시험을 더 찾아내기 위하여 임상시험 레지스트리 및 참고 문헌 목록을 검색하고 저널을 수기 검색하였으며 저자에게 연락을 취했다.

선정 기준: 

뇌졸중 후 근육 강직에 대한 BoNT 및 기타 약제의 근내 투여치료 후의 종합적 재활요법(2개 이상의 훈련을 의료적 개입과 결합시킴)을 위약, 통상적으로 이용가능한 국지적 서비스 또는 더 낮은 레벨의 중재와 비교한 무작위 대조군 시험(RCT) 혹은 다른 세팅, 다른 종류 혹은 다른 강도의 종합적 재활요법을 비교하는 연구를 포함하였다. 단일 분야의 요법(예, 물리 치료만) 혹은 단일 치료법(예, 스트레칭, 깁스, 전기 자극 또는 부목고정)의 유효성을 평가하는 RCT는 제외했다. 주요 결과 지표는 World Health Organization's International Classification of Functioning, Disability and Health에 근거해 입증된 활동 수준 측정(능동 및 수동적 기능)이였다. 부차적 결과 지표는 증상, 장애, 참여, QoL, 간병인에 대한 영향 및 부작용이었다.

자료 수집 및 분석: 

시험을 독자적으로 선택하고 데이터를 추출하였으며, Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation(GRADE)을 이용하여 방법론적 질을 평가했다. 검토에 포함한 연구 건수가 제한적이였고 임상적 방법론적 및 통계학적 이질성을 보였기 때문에 정량적 메타 분석을 실시하지 못했다. 따라서, GRADE가 ‘최고의 근거’의 질적 통합을 제공하였다.

주요 결과: 

총 91명의 참가자를 대상으로 한 3건의 RCT를 선정하였다. 3건의 연구 모두가 방법론적 질 평가에서 질이 낮다고 판정되어 비뚤림 위험이 높다는 것이 시사되었다. 모든 연구가 만성 뇌졸중 성인환자의 팔 근육강직에 대해서 BoNT 투여 후에 시행된 여러 종류 및 강도의 외래 환자 재활 프로그램을 검토하고 있었다. 재활 프로그램에는 다음과 같은 활동이 포함됐다. 1)완화된 구속 운동 요법(modified constraint-induced movement therapy:mCIMT)과 신경 발달 치료 프로그램의 비교, 2) 주기적인 기능적 전기 자극(functional electrical stimulation:FES)을 병용하는 과제 실행 요법과 과제 실행 요법을 단독으로 실시했을 경우의 비교 및 3)동적 팔꿈치 확장을 병용하는 작업·수동 요법과 작업·수동 요법 단독 시행을 비교하였다. 팔 운동기능이 남아있는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 6개월 시점까지 mCIMT에 대해 상지 운동 기능 및 근육 강직의 개선에 대한 질 낮은 근거가 발견되었다. 팔꿈치 움직임을 제한하는 동적 부목고정을 병용한 작업 요법의 근거는 14주 시점에서 매우 질이 낮다고 평가되었다. 주기적 FES를 병용하는 과제 실행 요법은 과제 실행 요법이 단독 시행될 경우와 비교하여 팔 기능을 개선시키지 못하였다(12주 시점에서만). 소아 및 하지 근육강직 증상 환자에 대한 중재 또는 근육강직 증상에 대한 기타 근육 내 치료에 대한 중재 연구는 없었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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