지주막하출혈에 대한 엔도텔린 수용체 길항제 치료

지주막하출혈은 뇌졸중의 드문 원인이지만, 종종 젊은 나이에 발생하여 조기사망이라는 심각한 문제를 초래한다. 지연 허혈성 신경학적결함(DIND)은 환자의 상태가 시간이 지나면서 악화되는 상황을 말하며, 오랫동안 SAH 환자에서 사망과 장애를 초래하는 원인 중 치료가능한 제1요인으로 여겨져 왔다. 엔도텔린은 혈관수축을 일으키며 작용시간이 긴 약물로, DIND를 초래하는 원인으로 여겨진다. 이 효과를 역전시키는 약제(엔도텔린 수용체 길항제, ETA)는 SAH의 유망한 치료약물로 등장했다. 참가자 2,024명을 대상으로 한 4건의 시험을 검토한 바에 의하면, ETA는 DIND의 위험을 낮추지만 임상적인 성과지표에는 개선이 없으며 저혈압과 폐렴 등 매우 위중할 수 있는 부작용을 초래함을 알 수 있었다. ETA가 SAH에 효과가 있다고 결론지을 만한 증거는 불충분하다.

연구진 결론: 

ETA는 DIND 및 혈관조영검사 상 혈관연축을 줄이는 것으로 보이지만, 부작용이 보고되었고 임상적인 성과지표에 대한 영향은 명확하지 않다. 잘 기획된 추가적인 RCT가 필요하다.

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배경: 

지주막하출혈(SAH; subarachnoid hemorrhage)은 위중하고 생명을 위협할 수도 있는 질환으로, 혈관이 파열되어 뇌표면으로 혈액이 누출되는 질환이다. 지연 허혈성 신경학적 결함(DIND; delayed ischemic neurological deficit)과 혈관연축(vasospasm) 관련 증상으로 인해 환자상태는 시간이 지나면서 악화되며 이는 오래전부터 SAH 환자에서 사망 및 장애를 초래하는 원인들 중 가장 치료가능성이 높은 것으로 여겨져 왔다. 엔도텔린(endothelin)은 DIND의 발병기전에 관여하는, 강력하고 지속시간이 긴 내인성 혈관수축물질이다. 그래서, 엔도텔린 수용체 길항제(ETA; endothelin receptor antagonist)가 SAH로 유발된 뇌혈관 연축에 사용될 수 있는 새로운 치료제로 등장했다.

목적: 

SAH에 대한 ETA의 유효성 및 부작용(tolerability)을 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Stroke Group Trials Register(2011년 12월), Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (The Cochrane Library 2011년 제11호), MEDLINE(1950년~2011년 12월), EMBASE(1946년~2011년 12월) 및 Chinese Biomedical Database(1978년~2011년 12월)를 검색했다. 발표, 미발표 및 진행 중인 시험을 더 찾아내기 위하여 추가적으로 중국 데이터베이스, 진행 중인 시험 등록사이트, Google Scholar and Medical Matrix를 검색하고, 학술잡지를 수기로 검색하였으며, 참고문헌 목록을 검색하고 연구자 및 제약회사도 접촉했다.

선정 기준: 

임상증상에 근거한 SAH의 진단기준을 충족하고, 컴퓨터 단층촬영 또는 혈관조영술로 확진된 SAH 성인 환자(18세 이상)를 대상으로 ETA를 위약과 비교한 무작위대조시험(RCT)만을 선택했다. 저자 2명이 독립적으로 선정기준에 따라 RCT를 선정했다. 의견차이는 제3의 저자와 논의를 거쳐 합의를 도출했다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 저자가 독립적으로 관련된 논문을 선정하고 선정기준 및 제외기준에 따라 적격성을 평가했다. 의견차이는 제3의 저자와 논의를 거쳐 합의를 도출했다. 무작위효과모델(random-effects model)을 사용하였고, 이분법적 성과지표에 대해서는 위험비(RR)를, 연속된 성과지표에 대해서는 평균차이(MD; mean difference)를 95% 신뢰 구간(CI)과 함께 표시했다.

주요 결과: 

참가자 2,024명을 대상으로 SAH 환자에서 ETA를 위약과 비교한 4건의 RCT를 선택했다. 모두 다기간, 이중맹검 시험으로, 비뚤림 위험은 낮았다. ETA는 DIND의 발생(RR 0.80,95% CI 0.67~0.95)과 혈관조영술 상 혈관연축 현상(RR 0.62, 95% CI 0.52~0.72)을 감소시켰으나, 부정적인 성과지표(RR 0.87, 95% CI 0.74~1.02) 발생이나 사망률(RR 1.05,95%CI 0.77~1.45)은 낮추지 못했다. ETA 치료군에서 저혈압(RR 2.53,95%CI 1.77~3.62) 발생 및 폐렴(RR 1.56,95%CI 1.23~1.97) 이환율이 높았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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