뇌졸중 후 기립 능력 향상을 위한 중재

연구의 질문

뇌졸중 환자의 훈련, 운동 혹은 다른 중재가 앉은 자세에서 기립하는 동작에 영향을 미치는지 통상적인 관리 혹은 중재 없음과 비교하였다.

배경

앉았다 일어서기는 일상 생활에서 가장 자주 하게되는 동작 중 하나로 사람이 걷기 위해서는 꼭 필요한 동작이다. 뇌졸중 환자는 이 앉았다 일어서기에서 곤란을 겪을 가능성이 있다. 검토에서는 기립 능력에 미치는 훈련 또는 운동의 효과를 검토하고 해당 동작 수행에 도움이 될 가능성이 있는 다양한 의자 위치의 효과를 검토하였다.

연구 특성

2013년 6월까지의 연구 13건을 찾아내었다. 이들 연구는 뇌졸중이 발병한 참가자 603명을 대상으로 하고 있었다. 선택한 연구 중 12건은 다른 종류의 훈련 또는 운동의 효과를 검토하였고 6건(참가자 276명)은 반복 기립 훈련, 4건(참가자 264명)은 기립 훈련을 포함한 운동 훈련 프로그램, 1건(참가자 12명)은 기립 능력 개선을 목적으로 한 훈련 프로그램(위치 훈련), 1건(42명)은 기립시의 반향(발에 걸리는 몸무게의 대칭성에 관한 정보)의 효과를 검토했다. 이들 시험 중 1건은 기립 시 자세의 효과를 검토하였다. 이들 중 1건의 연구(9명)에서는 지팡이 사용의 여부에 따른 앉았다 일어서기의 효과를 비교하였다. 해당 연구는 지팡이 사용에 대한 3개의 테스트를 시행하였으며, 또한 미사용에 대한 3가지 테스트도 시행하였다. 훈련 기간을 따로 두지는 않았다.

주요 결과

이들 연구의 결과를 통합한 결과 앉았다 일어서기 동작을 개선하는 것을 목적으로 한 훈련 또는 운동은 통상 치료 혹은 치료가 없는 경우, 혹은 다른 중재와 비교해서 유익한 효과가 있다는 근거를 얻을 수 있었다. 훈련 또는 운동에 참가한 사람은 기립 동작이 빨라졌으며 뇌졸중으로 장애를 얻은 쪽 다리에 걸리는 몸무게의 정도가 증가했다. 또 훈련 종료 후 몇 개월간 해당 중재의 유익한 효과가 유지되는 것을 시사하는 일부 근거도 확보하였다. 기립 훈련은 넘어지는 횟수에 영향을 미치지 못하는 것으로 시사되며, 근거의 질은 불충분하였다. 훈련 또는 운동의 이상적인 양이 얼마나 되냐는 것을 나타내는 충분한 근거는 확보되지 못했으며 주 3회 훈련을 2~3주 정도 하면 유익한 효과를 얻을 가능성이 시사되었다. 기립 시간 또는 장애가 있는 다리 쪽에 걸리는 몸무게 외의 결과에 미치는 효과의 근거 또는 훈련 프로그램의 기간 혹은 참가자가 뇌졸중으로 이환된 경과 기간이 결과에 영향을 미칠지 여부를 나타내는 근거는 발견되지 않았다. 이 검토에서 사용된 연구는 주로 연구 개시 시점에서 스스로 걷고 기립할 수 있는 피실험자를 선택하였고, 이 때문에 상기의 결과는 이 집단에만 적용된다. 즉, 상기의 결과는 부축 없이 기립할 수 없는 사람과는 관련이 없어 이들에 대한 훈련의 효과를 검토하려면 추가 연구가 필요하다. 이용가능한 연구에서 효과적인 중재는 행동의 반복 훈련 또는 반복 기립을 포함한 운동 프로그램이다. 훈련 기간 또는 강도에 관한 결론을 이끌어 내기에는 근거가 미흡하다.

근거의 질

주요 지표인 스스로 앉았다 일어서기 동작을 수행할 수 있는 능력에 관해서 일반화하기에는 불충분하였다. 하지만 비교적 소수의 소규모 연구에서 해당 동작을 개선하기 위한 중재로 기립 속도 및 장애가 있는 다리에 걸리는 몸무게 등의 지표에서 효과가 나타났고, 근거의 질은 중간 정도였다. 기타의 결과에 대한 기립 훈련의 효과에 대해서는 어떠한 결론에 도달하기 위한 근거가 불충분했다. 본 검토의 결과를 확인하고 다양한 반복 횟수 및 치료 기간 효과를 검토하기 위한 대규모 임상 시험이 권장된다. 향후 연구에서는 기능적 능력의 측정 항목을 집어 넣어 장기적인 결과와 함께 치료 직후의 결과를 측정할 필요가 있다.

연구진 결론: 

본 검토에서는 주요 지표인 일반화할 수 있는 어떤 결론을 세우는 것이 불충분하다고 나타났다. 뇌졸중 후 별도의 지지 없이 기립할 수 있는 환자에서는 기립 능력을 개선하기 위한 개입이 기립 시간 및 기립 중의 측방 대칭에 유익한 효과를 가져올 수 있다는 중등도의 근거질이 나타났다. 기립 능력을 개선하기 위한 개입이 최대 수직 상반력 기능적 능력, 넘어짐 횟수에 미치는 효과에 관해서는 결론을 내리기 위한 증거가 불충분하였다. 본 검토는 과제 특이적 반복 훈련이 뇌졸중 후 재활치료를 받는 환자의 예후에 효과가 있다는 근거의 축적으로써 활용될 수 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

앉았다 일어나기는 가장 자주 실시하는 기능적 작업이며, 보행에 불가결한 전제 조건이기 때문에 독립적 생활 및 낙상 예방이 중요하다. 뇌졸중 후 환자는 독립적으로 앉았다 일어서는 데 여러 가지 문제를 겪을 수 있다.

목적: 

뇌졸중 후 기립 능력의 개선을 목적으로 한 중재의 유효성에 대한 근거를 검토하는 것이다. 주요 목표는 (1) 시작 자세를 조정하는 중재(의자의 높이, 발의 위치, 팔걸이 등)이 자발적으로 기립하는 능력에 미치는 효과와, (2) 재활 개입(반복 훈련 및 운동 프로그램 등)이 자발적으로 기립하는 능력에 미치는 효과를 측정하는 것이었다. 부차적인 목표는 기립 능력의 개선을 목적으로 한 중재가 이하의 항목에 미치는 효과를 결정하는 것이었다: (1)기립에 걸리는 시간 (2)기립 중의 몸무게 분포의 대칭성 (3)기립 중 최대 수직 상반력 (4)기립 중의 압력의 측방 이동 (5) 넘어지는 비율.

검색 전략: 

Cochrane Stroke Group Trials Register(2013년 6월), CENTRAL(2013년 제5호), MEDLINE(1950년~2013년 6월), EMBASE(1980년~2013년 6월), CINAHL(1982년~2013년 6월), AMED(1985년~2013년 6월)외에 6개의 데이터베이스를 검색했다. 참고 문헌 목록 및 임상 시험 레지스트리도 검색하고 전문가들에게 연락을 취했다.

선정 기준: 

뇌졸중 후의 성인 환자를 대상으로 한 무작위 임상시험을 선정하였다: 중재의 목표가 환자의 자세 또는 의자 디자인을 변화시킴으로써 기립 능력에 영향을 미치는 데 있거나, 혹은 중재의 목적이 기립 능력의 개선이라고 밝히고 있거나, 중재에 기립 동작의 반복 연습을 포함한 운동(기립의 과제-특정적 훈련)을 이용하고 있는 무작위 임상시험을 대상으로 했다.

주요 지표는 자발적으로 기립하는 능력이었다. 부차적인 지표는 기립 시간, 기립 중의 측방 대칭, 전도의 발생률, 전반적 기능적 능력 점수였다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 리뷰어가 독자적으로 초록을 검토하였으며 데이터를 추출하고 임상시험을 평가하였다. 또한 무작위 열 생성, 할당 은닉, 결과 평가자의 맹검, 결측 데이터의 처리 방법에 대한 방법론적 질 평가를 실시했다.

주요 결과: 

13건의 연구(603명의 피험자)가 선택 기준을 충족하였으며, 이들 연구 중 11건의 데이터를 메타분석에 포함시켰다. 선택한 13건의 연구 중 12건은 재활 중재에 관해 검토하고 있으며 1건(참가자 9명)은 앉았다 일어나기와 같은 시작 자세 변경에 대한 효과를 검토하고 있었다. 방법론적 수치를 모두 평가한 결과 비뚤림 위험이 낮은 임상시험은 4건으로 판명되었다. 무작위 대조군 시험의 대부분은 이미 부축 없이 기립 또는 보행할 수 있는 참가자를 대상으로 하고 있었다.

자발적 기립 능력을 알아보는 것이 주요 주제인 연구 중 단지 1건의 연구가(피험자 48명) 높은 비뚤림 위험성을 가지고 있다고 판단되었으며, 여기에서는 훈련받은 군이 대조군과 비교할 때 부축 없이 앉았다 일어섰다가 가능한 환자의 비율이 높아졌다(교차비(OR) 4.86, 95% CI 1.43~16.50, 근거의 질이 매우 낮음).

기립 능력을 향상시키기 위한 훈련 중재는 또한 기립에 걸리는 시간과 기립 중의 측방대칭(양 발의 몸무게 분포)를 개선하였다(평균차(SMD) -0.34; 95%CI –0.62~0.06, 7개 연구, 335명의 피험자; 그리고평균차 0.85, 95% CI 0.38-1.33. 5개 연구, 105명의 피험자, 두 연구 다 중간정도의 근거질을 보임). 이 개선은 장기 조사 추적 때 유지되었다.

최대 수직 상반력에 미치는 기립 훈련 효과(1건, 54명 참가자)및 기능적 능력(2건, 196명 참가자)를 평가한 시험도 찾아냈지만 근거의 질이 매우 낮았다.

기립 훈련이 넘어지는 횟수에 미치는 효과는 부정확했으며 효과도 부작용도 나타나지 않았다(OR 0.75, 95% CI 0.46~1.22, 5건의 연구, 319명 피험자, 질 낮은 근거). 넘어짐을 평가한 연구의 대부분이 비뚤림 위험이 높다고 판정됐다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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