초기 호지킨 림프종의 치료

배경

호지킨 림프종(HL)은 림프계의 악성 종양이다. 아동과 어른에게도 발병하지만 20대에서 가장 흔하다. 또 이는 가장 완치가능한 암 중 하나이기도하다. 호지킨 림프종의 병기는 4단계로 구성되어 있으며, I기 및 II기의 초기 단계와 III기 및 IV기의 진행성 단계로 이루어져 있다. 초기 호지킨 림프종은 거대한 종괴의 유무나 도한(야간 발한)이나 발열 등 B-증상의 유무 등의 위험 인자를 이용하여 예후가 양호한 군 및 예후가 불량한 군으로 분류된다. 치료법은 화학요법, 방사선 요법 또는 두 가지의 병용 치료가 있다. 방사선 요법에 의해 이차성 악성 종양(이차 발암)를 비롯한 더 많은 치료 관련 부작용이 발현될 수 있다. 이것은 적어도 조사 영역이 컸던 과거의 치료법의 경우이다. 그러나 조사 영역이 매우 제한적인 현대의 치료 방법으로는 방사선 요법으로 인한 장기적인 부작용의 위험은 크게 감소하고 있다.

연구의 질문

본 체계적 고찰은 화학요법 단독시행 치료 또는 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료를 받은 초기 호지킨 림프종 성인 환자를 대상으로 전체 생존률(OS) 및 무증상 생존률(PFS)을 비교한다.

연구 특성

Cochrane Central Register of Controlled Trials 및 MEDLINE 등 주요 의학 데이터베이스를 검색했다. 2명의 검토자가 각 결과의 심사, 요약, 분석을 실시했다. 이로 인해 환자 2,564명이 등록된 7건의 무작위대조시험을 고찰에 포함시켰다.

제공된 근거는 2016년 12월을 현재로 한 것이다.

주요 결과

화학요법의 횟수가 같은 두 군에서 화학요법 단독 시행과 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료를 비교한 결과, 본 체계적인 고찰에 있어서는 중재군 사이의 OS에 차이가 있다는 근거는 나타나지 않았다. 하지만 사전에 계획된 방사선 치료를 받지 않은 환자가 많았기 때문에 고찰에 포함된 2건의 임상시험은 다른 바이어스 위험이 높을 가능성이 있었다. 이러한 임상시험을 제외한 향후 분석에서는 OS에 대해 화학요법 단독 치료를 받은 성인보다 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료를 받은 성인의 예후가 좋게 나타났다. PFS도 화학요법 및 방사선 요법의 병용 치료를 받고 있는 성인에게서 더 나았다. 대부분의 임상시험에서 부작용(AE)이 보고되었으나, 그 형태는 달랐다. 비교 가능한 데이터가 부족하기 때문에 특정한 사건에만 주목했다. 감염 관련 사망률, 이차 종양 관련 사망률, 심장 질환 관련 사망률에 관해서는 치료군간에 차이가 있다는 근거는 없었다. 완전 반응률(CRR)에서도 치료군간에 차이가 있다는 근거는 없었다.

화학요법의 횟수가 다른 치료군에서 화학요법 단독 시행과 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료를 비교한 결과, OS가 보고된 것은 1건의 임상시험 뿐이었다. 화학요법만 시행한 치료는 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료와 비교하여 OS를 개선할 수 있었다. PFS에 관해서는 치료군간에 차이가 있다는 근거는 없었다. 계획된 치료를 받지 않은 환자가 포함된 임상시험을 제외한 후의 분석에서는 화학요법 및 방사선 요법의 병용 치료에 의해 PFS가 개선되었다는 결과가 나타났다. 감염 관련 사망률, 이차 종양 관련 사망률, 심장 질환 관련 사망률에서 치료군간에 차이가 있다는 근거는 없다. 완전 반응률은 보고되지 않았다.

근거의 질

두 군에서 화학요법 주기가 동일하게 나타났기 때문에, OS와 PFS에 대한 근거의 질을 보통으로, AEs와 CR에 대한 근거의 질은 낮게 판단하였다.

여러 번의 항암 화학요법을 실시한 결과 OS, PFS 및 AE에 대한 근거의 질이 낮은 것으로 판단되었다.

결과

"이 체계적 고찰은 초기 단계 HL 성인환자에게서 화학요법 단독시행과 화학요법 및 방사선 요법의 효과를 비교했다.

동일한 화학요법 시행 주기를 가진 양 군에서 화학요법 단독시행군보다 화학요법과 병용한 방사선 요법군에서 PFS가 우월하다는 중간 수준의 근거를 발견했다. 화학요법에 방사선 요법을 추가하면 OS에 거의 차이가 없을 것이다. 바이어스 위험이 높은 다른 임상시험을 실시하지 않은 민감도 분석 결과, 화학요법과 방사선 치료가 화학요법 단독에 비해 OS가 향상되었다.

군 사이의 화학요법 시행주기의 수를 달리하여 비교할 때, OS와 PFS에 대한 영향의 결과 측정은 낮은 질의 근거로 인해 가능하지 않다.

연구진 결론: 

"이 체계적 고찰은 초기 단계 HL 성인환자에게서 화학요법 단독시행과 화학요법 및 방사선 요법의 효과를 비교했다.

동일한 화학요법 시행 주기를 가진 양 군에서 화학요법 단독시행군보다 화학요법과 병용한 방사선 요법군에서 PFS가 우월하다는 중간 수준의 근거를 발견했다. 화학요법에 방사선 요법을 추가하면 OS에 거의 차이가 없을 것이다. 바이어스 위험이 높은 다른 임상시험을 실시하지 않은 민감도 분석 결과, 화학요법과 방사선 치료가 화학요법 단독에 비해 OS가 향상되었다.

군 사이의 화학요법 시행주기의 수를 달리하여 비교할 때, OS와 PFS에 대한 영향의 결과 측정은 낮은 질의 근거로 인해 가능하지 않다.

전체 초록 읽기
배경: 

화학요법과 그 후의 국소 방사선 요법으로 이루어진 복합 치료는 초기 단계의 호지킨 림프종(HL) 환자를 위한 표준 치료이다. 그러나 이차 악성 종양등의 장기적인 부작용이 나타난다는 점에서 최근 방사선 치료의 역할은 의문시되고 있으며, 초기 HL에는 화학요법만으로 행해지는 치료만을 지지하는 임상 연구 그룹도 있다.

목적: 

HL 초기단계의 성인 환자에게서 화학요법 단독 시행을 화학요법과 방사선 치료 병행시행과 비교한다.

검색 전략: 

본 고찰의 초판에서 1980년 1월부터 2010년 11월까지 실시된 화학요법 및 화학요법 처방에 방사선 요법을 병용한 무작위대조시험 (RCT)을 특정하기 위해 MEDLINE, Embase, CENTRAL 및 학회 회의록(미국 혈액 학회, 미국 임상 종양 학회 및 국제 호지킨 림프종 심포지엄)을 검색했다. 고찰을 업데이트하기 위해 2016년 12월까지 MEDLINE, CENTRAL 및 학회 회의록을 검색했다.

선정 기준: 

초기 단계의 호지킨 림프종 환자를 대상으로 한 화학요법 단독치료와 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료를 비교한 RCT를 고찰에 포함시켰다. 말기 환자가 20% 이상 포함된 임상시험은 제외했다. 화학요법과 방사선 요법을 병용하는 이유는 아직 명확하지 않기 때문에 화학요법의 횟수가 더 많은 대조군과의 비교를 실시했다. 업데이트된 본 고찰에서는 화학요법의 처방이 비슷함이 예상되는 중재군과 대조군 사이에서 화학요법의 주기 횟수가 다른 임상시험을 평가하는 이차 비교도 포함했다. 소아만을 평가한 임상시험은 제외했기 때문에 본 고찰은 성인을 대상으로 한 임상시험만 포함되어 있다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 검토자가 각각 데이터를 추출하여 임상시험의 질을 평가했다. 연구자에게 연락하여 부족한 정보를 입수했다. 효과 측정을 위해, 전체 생존률(OS) 및 무증상 생존률(PFS)은 위험비(HR)를, 순응률에는 위험비(RR)를 사용했다. 모든 임상시험이 반드시 본 고찰에서 정의한 대로 PFS를 보고하고 있는 것은 아니기 때문에 비슷한 결과 (예: 무발생 생존기간 등)을 남김없이 PFS/종양 대조로 평가했다.

주요 결과: 

검색을 통해 5,518건의 관련성있을 가능성이 있는 문헌을 찾아내었다. 이 중 환자 2,564명이 참가한 7건의 RCT를 분석에 포함시켰다. 5건의 임상시험이 포함된 고찰의 초판과는 달리, 이번에는 아동을 무작위화한 임상시험은 제외했다. 그 결과 이전 분석에서 1건의 임상시험을 제외하고 3건의 새로운 임상시험을 선정했다.

환자 1,388명이 등록된 5건의 임상시험이 화학요법 단독시행과 화학요법 및 방사선 요법 병용 시행을 비교했다. 화학요법의 횟수는 양쪽 군에서 같았다. OS에 대해서는 화학요법과 방사선 요법을 병용한 치료와 대조군 간 차이가 거의 없거나 전혀 없었다(HR 0.48; 95% 신뢰구간(CI) 0.22~1.06; p=0.07, 근거의 질은 중간). 그러나 여기에 포함된 2건의 임상시험에 대해 많은 환자가 계획된 방사선 요법을 받지 않았기 때문에 기타 바이어스 위험이 높을 가능성이 있었다. 이러한 임상시험을 제외한 민감도 분석은 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료가 화학요법만 시행한 치료와 비교하여 OS를 향상시키는 것으로 나타났다(HR 0.31; 95% CI 0.19~0.52; p<0.00001, 근거의 질 중간). 화학요법만 사용한 치료와는 대조적으로, 화학요법 및 방사선 요법의 병용 치료는 PFS를 개선하였다(HR 0.42; 95% CI 0.25~0.72; p=0.001; 근거의 질 중간). 감염 관련 사망률(RR 0.33; 95% CI 0.01~8.06; p=0.5; 근거의 질 낮음) 및 이차성 악성 종양 관련 사망률(RR 0.53; 95% CI 0.07~4.29; p=0.55; 근거의 질 낮음) 및 심장 질환 관련 사망률(RR 2.94; 95% CI 0.31~27.55; p=0.35; 근거의 질 낮음)에서 화학요법 단독 치료와 화학요법 및 방사선 요법 병용 치료에서 차이를 나타내는 근거는 없다. 완전 반응률(CRR) (RR 1.08; 95% CI 0.93~1.25; p=0.33; 근거의 질 낮음)에 관해서도 치료군간에 차이를 나타내는 근거는 없다.

환자 1,176명이 참가한 2건의 임상시험에서는 화학요법 단독 치료와 화학요법 및 방사선 요법 병용 치료를 비교했다. 화학요법의 횟수는 두 군에서 차이가 있었다. OS는 1건의 임상시험에서만 보고되었고 화학요법 단독 치료(치료 횟수는 병용군보다 많다)는 화학요법과 방사선 요법의 병용 치료와 비교하여 OS를 개선시킬 가능성이 있다고 나타났다(HR 2.12; 95% CI 1.03~4.37; p=0.04; 근거의 질 낮음). 본 임상시험에서도 많은 환자가 계획된 치료를 받고 있지 않기 때문에 기타 바이어스 위험이 높을 가능성이 있었다. PFS에 대해서는 화학요법 단독 치료와 화학요법 및 방사선 요법 병용 치료에 차이가 있다는 근거는 없다(HR 0.42; 95% CI 0.14~1.24; p=0.12; 근거의 질 낮음). 계획된 치료를 받지 않은 환자가 포함된 임상시험을 제외한 후의 민감도 분석은 화학요법 및 방사선 요법의 병용 치료에서 화학요법 단독 치료와 비교하여 PFS 개선이 나타났다(HR 0.24; 95% CI 0.070~0.88; p=0.03, 1건의 임상시험). 감염 관련 사망률(RR 6.90; 95% CI 0.36~132.34; p=0.2; 근거의 질 낮음), 이차성 악성 종양 관련 사망률(RR 2.22; 95% CI 0.7~7.03; p=0.18; 근거의 질 낮음) 및 심장 질환 관련 사망률(RR 0.99; 95% CI 0.14~6.90; p=0.99; 근거의 질 낮음) 등의 결과에서 화학요법 단독 치료와 화학요법 및 방사선 치료 병용 치료군간에 차이가 있다는 근거는 없다. 완전 반응률은 보고되지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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