골반에 근치적 방사선 치료를 받은 사람에게서 나타나는 방사선에 의한 말기 직장 장애에 대한 비수술적 중재

배경

방사선 요법은 종종 골반 부위의 암 치료에 사용되는 경우가 많다. 항문, 직장, 방광, 전립선, 부인과 장기(자궁, 난소, 자궁경부, 질), 소장 등의 골반의 여러 장기가 골반 방사선의 영향을 받아 골반 방사선 장애에 이를 수 있다. 골반 방사선 장애의 증상은 치료시기의 부근에 발생하는 경우(급성기의 장애)와 치료 후 장기간(다년간의 수도 적지 않다)에 걸쳐 발생할 수 있다(만기 장애). 골반 방사선 장애는 흉터(섬유증), 좁아짐(협착), 새로운 혈관 형성으로 인한 출혈(모세 혈관 확장증) 등의 장기적인 변화에 의한 것이다. 직장의 손상(말기 직장 장애)은 가장 많이 연구되고 있는 골반에 대한 방사선에 의한 조사의 영향으로 골반에 방사선 치료를 받은 사람에게 작은 부분이지만 중대한 영향을 미치고 있다. 흔한 증상은 대변 절박, 대변 실금, 통증, 점막 분비물, 직장 출혈이다.

연구 목적

본 고찰의 목적은 말기 직장 장애에 대한 수술 이외의 치료법의 효과를 평가하기 위한 것이다.

주요 결과

우리는 말기 직장 장애에 대한 수술 이외의 치료법을 평가하는 환자 993명을 대상으로 한 (준)무작위대조시험(RCT) 16건을 발견했다. 일부 치료법이 유망해 보였지만(수크랄페이트가 주인 장 항염증제, 처방에 메트로니다졸 추가, 고압 산소 요법 등), 근거의 질은 낮음에서 매우 낮음이었다. 또한 암 환자에게 중요한 QOL과 장기적인 효과 등의 결과는 이러한 임상시험에서 검토되고 있지 않은 경우가 많았다.

결론

말기 방사선 직장 손상에 대한 일부 중재가 유망하나, 증거의 질이 낮아 확고한 결론을 도출 할 수 없다. 연구 디자인과 결과 측정법이 서로 다르기 때문에 다른 치료법을 비교하는 연구 결과를 결합 할 수 없다. 말기 직장암 환자의 늦은 방사선 치료의 일회성 및 가변 성질은 치료 효과가 있는지 여부를 확인하기 위해보다 큰 규모의 무작위대조실험이 필요하다. 후속 연구는 골반 방사선 질환으로 통칭되는 다른 골반 구조와 관련된 손상 가능성을 다루어야한다. 이상적인 결과 측정은 연구 전반적으로 표준화 되어야하며 암 환자에게 중요한 QoL 평가 및 기타 결과를 포함해야 한다.

근거의 질

결과의 대다수는 근거의 질이 낮음에서 매우 낮음이였으며, 이것은 주로 대부분의 임상시험이 소규모로 한계가 있었기 때문이다.

연구진 결론: 

말기 방사선 직장 장애에 대한 일부 중재(직장 수크랄페이트, 항염증 요법에 추가된 메트로니다졸, 고압 산소 요법)가 유망하게 보이지만, 작은 단일 연구들에서는 제한적인 근거만을 제공한다. 더하여, 암 환자들에게 중요한 QoL, 장기적 영향 등의 결과는 제대로 기록되지 않았다. 말기 방사선 직장 장애의 일화적이고 다양한 성격은 해당 중재가 효과적인지 검증하기 위해 대규모의 다중심 위약대조시험을 요구한다. 향후 연구에서는 골반 방사선 질환으로 알려진 다른 소화기, 비뇨생식기의 손상 가능성에 대해 다룰 필요가 있다. 결과변수와 마찬가지로 이 중재는 더 광범위해야 하며 QoL 평가와 같이 암환자에게 중요한 중재 결과를 포함하여야 한다.

전체 초록 읽기
배경: 

본 고찰은 2002년에 처음 발표되어 2007년에 업데이트 된 코크란 고찰의 업데이트이다. 말기 방사선 직장 장애(proctopathy)는 출혈, 통증, 대변 절박 및 대변 실금 등이 있으며, 암에 대한 골반 방사선 치료 후에 발병할 수 있다.

목적: 

말기 방사선 직장 장애 관리를 위한 비수술적 중재의 유효성과 안전성을 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (2015년 11호), MEDLINE(Ovid), EMBASE(Ovid) CANCERCD, Science Citation Index, CINAHL(시작부터 2015년 11월까지)을 검색했다.

선정 기준: 

암에 대한 골반 방사선 치료를 받은 환자에게서 말기 방사선 직장 장애 관리를 위한 비수술적 중재에 대한 무작위대조시험(RCT)을 고찰 대상으로 했다. 검토한 주요 평가 항목은 장 활동 삽화, 출혈, 통증, 이급후증, 급박, 괄약근 기능 부전이었다.

자료 수집 및 분석: 

임상시험의 선택, 비뚤림 위험 평가, 데이터 추출을 중복으로 실시하고 의견불일치는 세 번째 검토자의 참여로 해결했다.

주요 결과: 

참고 문헌 1,221건을 특정하고, 우리의 선택 기준을 충족하는 임상시험 16건(대상 환자 총 993명)을 선정했다. 마지막 업데이트에서 발견된 1건의 임상시험은 '분류 대기' 섹션으로 이동했다. 연구의 특성과 평가 항목에서 임상시험 전체에 차이가 있기 때문에, 결과를 통합할 수 없어 메타분석은 시행하지 않았다.

방사선 직장 장애는 다양한 증상이나 여러 증상을 수반하기 때문에 검토 대상으로 한 임상시험에서 의도한 효과가 균일하지 않았다. 일부 연구는 출혈 하나에만 초점을 맞추었고(소분류 1), 일부 연구는 동맥류 증상의 조합에 초점을 맞추었지만, 단 하나도 대상이 아니였다(소분류 2). 제 3그룹은 골반 방사선 질환이라고 불리는 일군의 증상 치료에 주목했다. 이 이질적인 연구들의 집합에 대한 비교를 가능하게 하기 위해서, 우리는 이 세 그룹들에 대해 개별적으로 영향을 기술한다.

9건의 임상시험이 직장 출혈에 대한 치료법을 평가하였고 비뚤림 위험은 알 수 없거나 고위험이었다. 주요 평가 항목에 유의미한 차이가 있던 치료는 아르곤 플라즈마 응고법(APC), 경구 수크랄페이트 대 APC와 위약(내시경 점수 6-9로 APC와 위약이 성능이 뛰어났음, 위험비(RR) 2.26, 95% 신뢰구간(CI) 1.12~4.55) 1건의 임상시험, 122명의 참가자, 낮음에서 중등도의 질); 포르말린(4%) 도포 요법 대 수크랄페이트 스테로이드 보존 관장술(Radiation Proctopathy System Assessments Scale(RPSAS)에 따라 등급화된 치료 후 증상 점수 및 S자 결장경 점수에서 포르말린 치료가 성능이 뛰어났음, p=0.001, 효과가 정량화되지 않음, 1건의 임상시험, 102명의 참가자, 근거의 질 매우 낮음에서 낮음, 그리고 관장+시프로플록사신 및 메트로니다졸 대 포르말린(4%)도포(출혈(p=0.007, 효과는 정량화되지 않음), 절박(p=0.0004, 효과는 정량화되지 않음), 설사(p=0.007, 효과는 정량화되지 않음))로 관장 쪽에 유리하게 나타났다(1건의 임상시험, 50명의 참가자, 근거의 질 낮음).

3건의 비뚤림 위험이 불분명하거나 높은 연구들이 매우 국소적이지만 단일 병리가 아닌 증상을 대상으로 평가했다. 주요 평가 항목에는 유의미한 차이가 발견되지 않았다. 비뚤림 위험을 및 매우 심각한 부정확성이 있었기 때문에 모든 임상시험에서 근거의 질을 매우 낮은 등급으로 판단했다.

4건의 바이어스 위험이 불분명하거나 높은 연구들이 한 개 이상의, 항문 직장 영역에 국한되어 있는 증상들을 대상으로 하는 치료법을 평가했다. 증상에 대한 효과를 나타낸 임상시험은 다음과 같다. 소화기 전문의가 주도한 알고리즘을 기반으로 한 치료 대 일반 치료(자세한 자조 치료 소책자) (6개월 후 Inflammatory Bowel Disease Questionnaire-Bowel(IBDQ-B) 점수의 변화량에 있어 소화기 전문의가 주도한 알고리즘에 근거한 치료가 낫다는 유의미한 차이가 있었으며 평균차(MD)는 5.47(95% CI 1.14~9.81) 이었다. 간호사 주도의 알고리즘을 기반으로 한 치료 대 일반 치료(6개월 후 IBDQ-B 점수의 변화량에 있어 간호사 주도의 알고리즘을 기반으로 한 치료가 낫다는 유의미한 차이가 있었으며 평균차(MD)는 4.12(95% CI 0.04~8.19)였다(1건의 임상시험, 218명, 근거의 질 낮음). 고압 산소 요법(2.0 절대 기압) 대 위약(Subjective, Objective, Management , Analytic-Late Effects of Normal Tissue(SOMA-LENT) 점수의 개선에 고압 산소 요법(HBOT)의 성능이 뛰어났으며(p= 0.0019) (1건의 임상시험, 150명의 참가자, 중등도의 질), 레티놀 팔미테이트 대 위약(RPSAS 개선에 레티놀 팔미테이트의 성능이 더 뛰어남, p= 0.01) (1건의 임상시험, 19명의 참가자, 근거의 질 낮음) 중국 전통 의학+서양 의학의 통합 의료 대 서양 의학(치료 후 등급 0~1의 방사선 직장 장애에서 통합 의료가 성능이 뛰어났음, RR 2.55, 95% CI 1.30~5.02) (1건의 임상시험, 58명의 참가자, 근거의 질 낮음) 등이 비교되었다.

대부분의 결과의 근거 수준은 주로 부정확성과 임상시험의 한계 때문에 GRADE 접근법을 사용하여 평가했을 시 낮음 또는 매우 낮음으로 격하되었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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