母と健康な児との早期の肌と肌のふれ合い

論点

赤ん坊は出生直後、母から離される場合が多い。標準的な院内ケアでは、生まれたばかりの赤ん坊は布にくるまれるか産着を着せられて母の腕に抱かれ、また寝台や保育器の中に寝かされるであろう。肌と肌のふれ合い(SSC)では、赤ん坊は出生直後あるいは出生後早い時期に裸で母の裸の胸に抱かれる。出生直後SSCは、出生後10分以内のSSCを指し、早期SSCは出生後10分から24時間以内のSSCを指す。出生直後SSCあるいは早期SSCの結果、母と赤ん坊にとっての母乳育児の改善が認められるか、赤ん坊の外界への移行(適応)に改善が認められるかを知るために本レビューを行った。

重要である理由

母乳育児が母と赤ん坊にさまざまな利益をもたらすことは周知の事実である。出生直後SSCあるいは早期SSCにより、母が母乳育児に成功する可能性が高まるのかを知りたかった。また、早期の肌と肌のふれ合いが、赤ん坊が体温や落ち着きを保つ上でも、また赤ん坊の子宮外生活への移行に伴う他の側面においても、有用である可能性がある。

どのようなエビデンスが得られたか?

2015年12月17日、出生直後SSCおよび早期SSCに関するランダム化比較試験を検索し、38件の試験、計3472例の女性に関するデータを解析した。健康な赤ん坊を正期出産した女性を対象に、早期SSCと標準的院内ケアを比較した試験がほとんどであったが、8試験で対象となっていた女性は帝王切開で出産した女性であり、6試験で対象となっていた赤ん坊は健康な35週以上の早産児であった。出産後1~4カ月時点で母乳哺育を継続している女性の数は、赤ん坊とのSSCを得られた女性の方が多かった(14試験、女性887例、中等度の質のエビデンス)。また、SSCを得られた母の方が母乳育児期間も長く、平均日数は60日以上であった(6試験、女性264例、低い質のエビデンス)。SSCで抱かれた赤ん坊の方が、最初の授乳が成功する傾向にあった(5試験、女性575例)。SSCで抱かれた赤ん坊の方が血糖値が高かった(3試験、女性144例、低い質のエビデンス)が、体温は標準ケアの赤ん坊と同等であった(6試験、女性558例、低い質のデビデンス)。我々が組み入れた試験では、対象の赤ん坊の数が少なく、エビデンスの質も低かったため、赤ん坊の転帰に関し、確信を得るには至らなかった。

帝王切開で出産した女性では、SSCを得られた女性の方が母乳育児に成功した人数、出産後1~4カ月の時点において母乳育児を継続している人数が多かったことから、これらの女性にとってSSCは有益であるかもしれない(14試験、887例の女性、中等度の質のエビデンス)。しかし、試験の対象となった女性の数が不十分であったことから、この結果に対し確信を得るには至らなかった。

SSCの定義、用いた尺度、評価時期が試験間で異なり、得られた結果も多様であった。女性たちも医療スタッフも自分たちが試験の対象であることを知っており、標準ケアグループの女性が受けた母乳育児のサポートレベルにもばらつきがみられた。これらの相違が、結果における大きなばらつき、エビデンスの質の低下を招いた。また、女性の参加数が100例未満の小規模試験が多かった。

意味するもの

今回更新したレビューで得られたエビデンスは、出生直後あるいは早期SSCが母乳育児を促すことを示している。赤ん坊が病気を回避し健康を保つには母乳育児が効果的であることはよく知られていることから、今回のエビデンスは重要といえる。帝王切開で出産した女性にとって、早期SSCは有効であると考えられるが、確証を得るには今後さらに試験が実施される必要がある。早期SSCにより、健康な赤ん坊が出生後、より順調に胎外に適応できるかどうかは明らかにされなかった。しかし将来、質の良い研究が実施されることによって理解は深まるであろう。試験の質に対する懸念は残るとはいえ、レビューに組み入れた試験からSSCの有害性を示すエビデンスは認められなかった。したがってわれわれは、帝王切開による出生児や在胎35週以降の早産児も含め、健康な赤ん坊に対する通常のケアに早期SSCを組み込むべきであることが、今回得られたエビデンスにより裏付けられたという結論に至った。

著者の結論: 

SSCには母乳育児を促す効果があることがエビデンスにより示されている。しかし、子宮外生活への適応期にある児に対するSSCの生理学的効果を確認し、推測される用量-反応効果および至適開始時期を確立するためには、サンプルサイズのより大きな試験が複数実施される必要がある。試験方法の質にも問題が残る。いずれの試験も小規模で、それぞれ異なる尺度が用いられ、アウトカムにもばらつきがあり、データが限られている以上、児に対するSSCの効果への信頼度は限られる。今回のレビューに組み入れた児は皆、健康であったことから、観察対象の生理学的パラメータの範囲が限定的であり、それらの解釈も困難であった。

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背景: 

出生後の母子分離は一般的である。標準的な院内ケアでは児は布にくるまれるか肌着を着せられて母の腕に抱かれ、また寝台やラジアントウォーマーに寝かされる。しかし、出生直後から最初の授乳が終了するまで皮膚接触(SSC)が継続されるのが理想的である。SSCでは体を拭いた裸の児が母の裸の胸の上にうつぶせで抱かれる。その際、暖かい毛布で覆われる場合も多い。哺乳類神経科学的には、肌と肌との親密な接触が母親の胸(本来の居場所)においてなされることにより、生物学的基本ニーズを確実に満たすための神経行動が誘発されるという。出生直後から最初の授乳終了までの期間は、生理的、行動的プログラミングに向けた「感受期」であると考えられる。

目的: 

健康な児に対する出生直後SSCまたは早期SSCが、母乳育児および児の生理機能の確立と維持に与える影響を、標準的母子接触と比較し、評価すること。

検索方法: 

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2015年12月17日)を検索し、また被験者と直接連絡を取った。Susan Ludington博士が推奨するカンガルーマザーケア(KMC)に関する文献目録から該当する研究を探し、それらの参考文献リストを調べた。

選択基準: 

出生直後SSCまたは早期SSCと通常の院内ケアを比較したランダム化比較試験。

データ収集と分析: 

2名のレビュー著者が個別に、各試験について選択基準とバイアスのリスクの評価、データの抽出とそれらの精度の確認を行った。エビデンスの質はGRADEアプローチを用いて評価した。

主な結果: 

46試験、3850例の女性と児を組み入れ、その中38試験、3472例の女性と児に関するデータを解析した。21カ国で試験が実施されており、それらのほとんどにおいてサンプルサイズが小さかった(対象が100例を超えた試験はわずか12件)。8試験で帝王切開による出産後にSSCを行った女性を対象としていた。試験に登録された児は皆、健康であり、そのほとんどが正期産児であった。6試験で後期早産児(在胎期間35週以上)を対象としていた。組み入れた試験の中で、良質な方法や報告としての基準をすべて満たしていた試験はなかった。盲検化に成功した試験はなかった。また、サンプルサイズが小さかったことから、いずれの解析も精度が不十分であった。SSC群と標準ケア対照群との間に著しい相違点があったため、多くの解析において統計的異質性が生じた。

女性(母)における結果

SSC群の女性は、標準的接触群の女性よりも出産後1~4カ月時点で母乳育児を継続している蓋然性が高かった。しかし、組み入れた試験のバイアスのリスクを考慮すれば、この知見は確実とはいえない(平均リスク比[RR] 1.24、95%信頼区間[CI] 1.07~1.43、参加者887例、試験14件、I² = 41%、GRADE 中等度の質)。SSC群の女性は母乳育児期間が長かった。ただし、データは限られていた(平均差[MD] 64日、95%CI 37.96~89.50、参加者264例、試験6件、GRADE 低い質)。というのも、この結果を示した感度分析は、一次解析における異質性の主要因となった1試験を除外して実施されたためである。また、SSC群の女性の方が退院から出産後1カ月の間の時点、出産後6週間から6カ月の間の時点で完全母乳育児を継続している蓋然性が高いと考えられる。しかし、両期間とも解析の異質性が極めて大きかった(退院から出産後1カ月の平均RR 1.30、95%CI 1.12~1.49、参加者711例、試験6件、I² = 44%、GRADE 中等度の質、出産後6週間から6カ月の平均RR 1.50、95%CI 1.18~1.90、参加者640例、試験7件、I² = 62%、GRADE 中等度の質)。

SSC群の女性の方が児の哺乳能力に関する平均スコアが高かった。異質性は中等度であった[IBFAT(Infant Breastfeeding Assessment Tool)スコアにおけるMD 2.28、95%CI 1.41~3.15、参加者384例、試験4件、I² = 41%]。SSC群の児の方が最初の授乳における母乳吸綴に成功する蓋然性が高かった。異質性は高かった(平均RR 1.32、95%CI 1.04~1.67、参加者575例、試験5件、I² = 85%)。

児における結果

SSC群の児の方が概ねSCRIP (stability of the cardio-respiratory system)スコアが高く、3つの生理学的パラメータにおける安定化がより良好であったことが示唆される。しかし、対象となった児の数は少ない。また試験実施者はさまざまな時点における結果の平均値を報告していることから、この結果の臨床的意義は不明である(標準化平均差[SMD] 1.24、95%CI 0.76~1.72、参加者81例、試験2件、GRADE 低い質)。SSC群の児の方が血糖値が高かった(MD 10.49、95%CI 8.39~12.59、参加者144例、試験3件、GRADE 低い質)。しかし、体温は標準ケア群の児と同等であった(MD 0.30℃、95%CI 0.13℃~0.47℃、参加者558例、試験6件、I² = 88%、GRADE 低い質)。

帝王切開後の女性と児における結果

帝王切開による出産後にSSCを行った女性の方が出産後1~4カ月時点で母乳育児を継続している蓋然性が高く、母乳育児に成功する蓋然性(IBFATスコアに基づく)も高いと考えられる。しかし、これはわずか2試験での少数の女性に関する解析結果である。SSCによる母乳育児の改善が帝王切開後、他の時点でも認められるかを判断するにはエビデンスが不十分であった。児の呼吸数、母親の疼痛、母親の不安感に関する評価が単一試験で行われたが、群間の差異を検出することは不可能であった。

サブグループ

SSCの開始時期(直後すなわち出産後10分未満、対して早期すなわち出産後10分以後)または継続時間(60分以内の接触、対して60分超の接触)を比較した結果、いずれのアウトカムにおいても差異は認められなかった。

訳注: 

《実施組織》コクラン日本支部 増澤祐子監訳 [2016.12.09]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。 なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 《CD003519》

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