Glasovni zapisi: Imunosupresivno liječenje osoba s proliferativnim lupusnim nefritisom

Sistemski eritemski lupus, odnosno SLE, je autoimuna bolest koja može zahvatiti bilo koji dio tijela. Otprilike polovina oboljelih razvije lupusni nefritis. U ažuriranju svog Cochrane pregleda iz lipnja 2018.g., David Tunnicliffe iz Centra za istraživanje bubrega Dječje bolnice Westmead i Fakulteta za javno zdravstvo Sveučilišta u Sydneyu, Australija, zajedno je s kolegama okupio studije koje su ispitivale niz tretmana. Nina Raguž, ovlašteni sudski tumač za engleski i talijanski jezik, suradnica hrvatskog Cochranea, prevela je razgovor, a doc. dr. sc. Irena Zakarija-Grkovic, specijalistica obiteljske medicine i članica Hrvatskog Cochranea, s Medicinskog fakulteta u Splitu će nam ga pročitati.

- Pročitajte prijepis

Teo: Sistemski eritemski lupus, odnosno SLE, je autoimuna bolest koja može zahvatiti bilo koji dio tijela. Otprilike polovina oboljelih razvije lupusni nefritis. U ažuriranju svog Cochrane pregleda iz lipnja 2018.g., David Tunnicliffe iz Centra za istraživanje bubrega Dječje bolnice Westmead i Fakulteta za javno zdravstvo Sveučilišta u Sydneyu, Australija, zajedno je s kolegama okupio studije koje su ispitivale niz tretmana. Nina Raguž, ovlašteni sudski tumač za engleski i talijanski jezik, suradnica hrvatskog Cochranea, prevela je razgovor, a doc. dr. sc. Irena Zakarija-Grkovic, specijalistica obiteljske medicine i članica Hrvatskog Cochranea, s Medicinskog fakulteta u Splitu će nam ga pročitati.

Irena: Lupusni nefritis ozbiljno je stanje koje dovodi do posljednje faze bolesti bubrega kod 15% oboljelih nakon 10 godina. Uglavnom utječe na žene u rodnoj dobi, a češće se pojavljuje u nekim skupinama, poput onih latinoameričke i azijske nacionalnosti, koje uz to pate od agresivnijeg oblika bolesti. U pedesetima, većina pacijenata preživljavala je kraće od pet godina, ali novija liječenja podrazumijevaju da će više od 90% pacijenata živjeti normalan životni vijek. Režim liječenja koji sadrži ciklofosfamid uspostavljen je kao prvenstvena terapija za izazivanje remisije u sedamdesetima i osamdesetima, ali taj lijek ima veliku učestalost štetnih posljedica, kao što su ozbiljna infekcija, gubitak kose i neplodnost. Nadalje, reakcija na liječenje često je spora, pa čak i ako je postignuta remisija i dalje postoji značajan rizik i mogućnost ponovne pojave bolesti.  
U posljednjih deset godina mofetil mikofenolata (MMF) postao je manje toksična alternativa ciklofosfamidu, ali je nejasno koje je sredstvo djelotvornije. Posljednjih godina rađena su nasumična ispitivanja kako bi se usporedili spomenuti lijekovi i testirale druge terapije poput kombinacije niske doze MMF-a s takrolimusom i novijim biološkim lijekovima.
Ovaj ažurirani Cochrane pregled ocjenjuje relativne učinke ovih različitih lijekova, proučavajući sva dostupna ispitivanja imunosupresivnih terapija za indukciju i održavanje liječenja proliferativnog lupusnog nefritisa, najozbiljnijeg oblika bolesti.
Do sada su identificirana 74 nasumična ispitivanja u kojima je sudjelovalo više od 5000 sudionika, ali ta ispitivanja odstupaju na različite načine te je za različite usporedbe dostupan samo relativno mali broj istih.
Za indukciju bolesti osam je ispitivanja, s ukupno oko 800 pacijenata, uspoređivalo MMF s intravenskim ciklofosfamidom, a dva ispitivanja s 402 pacijenta uspoređivala su MMF s niskom dozom i takrolimus protiv intravenskog ciklofosfamida. Ove analize pokazuju da pacijenti koji su primali kratkotrajno liječenje do šest mjeseci MMF-om ili intravenskim ciklofosfamidom mogu imati slične stope potpune remisije. Kod MMF-a bilo je manje leukopenije i alopecije, ali je bio povećan rizik od proljeva. Dodatak podataka iz nekih nedavnih ispitivanja pokazuje da učinak na zatajenje jajnika nije jasan, zbog krhkosti u procjenama učinka. To je u suprotnosti s općim medicinskim konsenzusom i podacima o promatranjima koji sugeriraju rizik od zatajenja jajnika prilikom ponovljenih doza ciklofosfamida. Kada se takrolimus i MMF u malim dozama primjenjuju zajedno, to može povećati šanse potpune remisije, ali sigurnost ove terapije je neizvjesna i uopćenost ovih nalaza nije jasna jer dolaze iz samo dva ispitivanja, oba obavljena u Kini.
Postoji samo mali broj ispitivanja koja procjenjuju sigurnost i djelotvornost biološke terapije kod bolesnika s lupusnim nefritisom. Na primjer, četiri ispitivanja, uključujući 452 pacijenta, uspoređivala su MMF s azatioprinom za terapiju održavanja i ona su pokazala značajno niži rizik od pogoršanja zdravstvenog stanja bubrega s MMF-om nego s azatioprinom.
Ostaje nejasno koje bi bilo optimalno razdoblje provođenja terapije dok su podaci o dugoročnom ishodu rijetki, a pacijenti su praćeni prosječno 12 mjeseci u ispitivanjima indukcijske terapije i 30 mjeseci u terapiji održavanja. Ovo nije dovoljno dugo za ispitivanje kritičnih i važnih ishoda, poput smrti i bolesti bubrega u završnoj fazi. Dakle, sposobnost postojećih studija da otkriju značajne razlike između intervencija je ograničena, čak i kada se njihovi nalazi kombiniraju u metaanalizama.
Ukratko, glavne poruke ovog sustavnog pregleda su da postoje slični efekti indukcije remisije s MMF-om i ciklofosfamidom, ali s manje toksičnih učinaka kod MMF-a. Zbog toga MMF ima prednost nad ciklofosfamidom kao indukcijska terapiju za lupus nefritis. Kombinacija malih doza MMF-a s takrolimusom može potpomoći potpunu remisiju, ali treba biti oprezan u vezi s tim jer nalazi dolaze iz nekoliko testiranja koja su ograničena na pacijente azijske nacionalnosti. Unatoč maloj količini podataka o terapiji održavanja, MMF se čini djelotvornijim od azatioprina u sprečavanju bubrežnog recidiva s manje leukopenije i udvostručenjem serumskog kreatinina. Ipak, zaključno, unatoč identificiranju 74 ispitivanja za ovaj sustavni pregled, još uvijek postoji mnogo neodgovorenih pitanja o liječenju lupusnog nefritisa. Mnoge intervencije, uključujući rituksimab i druge biološke lijekove te takrolimus i ciklosporin, testirane su samo u malim studijama s nedosljednim izvještavanjem o rezultatima pa se uočavaju dvije glavne smjernice za buduća istraživanja: potreba za boljim korištenjem postojećih podataka i planiranje novih studija na strateški način. Potrebna je suradnja više institucija i ispitivanja duljeg praćenja u širem rasponu etničkih skupina. Ovakvo bi istraživanje imalo koristi od evidentiranih nasumičnih studija koje koriste učinkovitu povezanost podataka između bolničkih evidencija i nacionalnih registara kako bi se razjasnile potencijalne koristi i štete terapija za ovu neuobičajenu bolest.“

Teo: Ako želite pročitati trenutnu verziju ovog pregleda i pratiti novosti u svezi s njim u slučaju da dođe do daljnjih studija na web stranici Cochrane knjižnice upišite "lupusni nefritis".

Podcast translated by Nina Raguž
Translated podcast read by Irena Zakarija-Grković and Teo Peričić
Translated podcast recorded by Teo Peričić

Zatvorite transkript
Share/Save