Traitement du syndrome hépatorénal

Quel est le but de cette revue Cochrane ?

Trouver le meilleur traitement pour la diminution de la fonction rénale (syndrome hépatorénal) chez les personnes atteintes d'une cirrhose du foie (une forme avancée de maladie hépatique avec cicatrisation du foie) avec complications. Les auteurs ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et ont trouvé 25 essais contrôlés randomisés (les participants reçoivent le traitement selon une méthode similaire au tirage au sort ou à la loterie ; ceci afin de s'assurer que les personnes qui reçoivent les différents traitements sont similaires sur tous les aspects sauf pour le traitement reçu, de sorte que toute différence de résultats entre les traitements puisse être attribuée au traitement plutôt qu’aux différences entre les types de personnes qui reçoivent le traitement). Lors de l'analyse des données, les auteurs ont utilisé des techniques standard Cochrane, qui permettent la comparaison de deux traitements à la fois. Les auteurs ont également utilisé des techniques avancées qui permettent la comparaison de plusieurs traitements en même temps (habituellement appelée " méta-analyse en réseau " ou " comparaisons multiples de traitements "). L'objectif est de recueillir des données probantes fiables sur les effets bénéfiques et les inconvénients relatifs des différents traitements.

Date de la recherche documentaire
Décembre 2018

Messages clés
Une seule des études a été bien menée. Les autres études présentaient une ou plusieurs lacunes. Par conséquent, les résultats de l'analyse sont très incertains. Les auteurs n'ont pu recommander un traitement plutôt qu'un autre en raison du risque de décès, des complications graves, du pourcentage de personnes qui ont présenté des complications, du pourcentage de participants qui ont subi une transplantation hépatique (remplacement d'un foie malade par un foie sain) ou du nombre d'autres cas d'insuffisance hépatique. Aucun essai ne rendait compte de la qualité de vie liée à la santé. Le nombre de complications, de quelque gravité que ce soit, était plus faible avec l'albumine plus la noradrénaline qu'avec l'albumine plus la terlipressine. La guérison du syndrome hépatorénal peut être plus faible avec l'albumine plus la midodrine plus l'octréotide et l'albumine seule qu'avec l'albumine plus la terlipressine et l'albumine plus la noradrénaline.

La source de financement n'est pas rapportée dans 18 études. Les organisations industrielles ont financé deux études et les cinq autres études n'ont reçu aucun financement provenant d’organisations industrielles.

Qu’a-t-il été étudié dans la revue ?

Cette revue a porté sur des personnes de tout sexe, de tout âge et de toute origine, atteintes d'une maladie hépatique avancée de causes diverses et qui ont développé un syndrome hépatorénal. Les gens ont reçu des traitements différents. Les auteurs de la revue ont exclu les études portant sur des participants ayant subi une greffe du foie. L'âge des participants, lorsque déclaré, variait de 42 à 60 ans. Le nombre de femmes variait de 6 à 62 sur 100 dans les études qui ont rapporté cette information. Les principaux traitements comparés étaient l'albumine seule, l'albumine plus la terlipressine et l'albumine plus la noradrénaline. Les auteurs ont recueilli et analysé des données sur la mortalité, la qualité de vie, les complications graves et non graves, le délai avant transplantation hépatique, la guérison du syndrome hépatorénal et la disparition des symptômes.

Quels ont été les résultats principaux de la revue ?

Les 25 études ont inclu un petit nombre de participants (1 263 participants). Les données de l'étude étaient insuffisantes. Vingt-trois études menées auprès de 1 185 participants ont fourni des données à des fins d'analyse. Le suivi dans les essais variait d'une semaine à six mois. Cette revue indique que :

- Environ 60 personnes sur 100 sont décédées dans les trois mois et que 35 personnes sur 100 ont guéri de leur syndrome hépatorénal.

- Le traitement administré peut ne faire aucune différence sur le pourcentage de personnes qui sont décédées ou qui ont présenté des complications graves, le nombre de complications graves par personne, le pourcentage de personnes qui ont présenté des complications de quelque gravité que ce soit ou le pourcentage de personnes qui ont subi une transplantation du foie.

- Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé.

- Le nombre de complications, de quelque gravité que ce soit, était plus faible avec albumine plus noradrénaline qu’avec albumine plus terlipressine.

- La récupération du syndrome hépatorénal peut être plus faible avec l'albumine plus la midodrine plus l'octréotide et l'albumine seule qu'avec l'albumine plus la terlipressine et l'albumine plus la noradrénaline.

- Nous avons très peu confiance dans les résultats globaux.

- D'autres essais de conception et de qualité appropriées sont nécessaires pour clarifier le meilleur traitement disponible pour les personnes atteintes d'une maladie hépatique avancée avec syndrome hépatorénal.

Conclusions des auteurs: 

D'après des données probantes de très faible certitude, il n'a pas été mis en évidence de bienfaits ou de méfaits de chacune des interventions sur le syndrome hépatorénal en ce qui concerne les critères de jugement suivants : mortalité toutes causes confondues, proportion d’événements indésirables graves, nombre d'événements indésirables graves par participant, proportion d’événements indésirables, transplantation du foie, ou autres événements de décompensation. Des données probantes de faible certitude suggèrent que l'albumine plus la noradrénaline ont eu moins d'effets indésirables par participant que l'albumine plus la terlipressine. Des données probantes de faible ou très faible certitude ont également révélé que l'albumine plus la midodrine plus l'octréotide et l'albumine seule étaient associées à une guérison plus faible de syndrome hépatorénal comparé à l'albumine plus la terlipressine.

Les futurs essais cliniques randomisés devraient être suffisamment puissants ; utiliser une procédure en aveugle, éviter les abandons après randomisation ou les études croisées (ou effectuer une analyse en intention de traiter) ; et rendre compte des critères de jugement cliniquement importants tels que la mortalité, la qualité de vie liée à la santé, les événements indésirables et la guérison du syndrome hépatorénal. L'albumine plus la noradrénaline et l'albumine plus la terlipressine semblent être les interventions qui devraient être comparées dans les essais futurs.

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Contexte: 

Le syndrome hépatorénal est défini comme une insuffisance rénale chez les personnes atteintes de cirrhose en l'absence d'autres causes. En plus des traitements de soutien comme l'albumine pour rétablir l'équilibre liquidien, les autres traitements possibles comprennent les vasoconstricteurs systémiques (comme les analogues de la vasopressine ou la noradrénaline), les vasodilatateurs rénaux (comme la dopamine), le shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et la suppléance hépatique par système de recirculation d'adsorbant moléculaire (MARS). Il existe une incertitude quant au meilleur schéma thérapeutique pour le syndrome hépatorénal.

Objectifs: 

Comparer les effets bénéfiques et les inconvénients des différents traitements du syndrome hépatorénal chez les personnes atteintes de cirrhose hépatique décompensée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et les registres d'essais jusqu'en décembre 2018 pour identifier les essais cliniques randomisés sur le syndrome hépatorénal chez les personnes atteintes de cirrhose.

Critères de sélection: 

Nous avons inclu uniquement des essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la procédure en aveugle ou du statut de publication) chez des adultes atteints de cirrhose et de syndrome hépatorénal. Nous avons exclu les essais cliniques randomisés dans lesquels les participants avaient déjà subi une transplantation hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont identifié les essais éligibles et recueilli les données de manière indépendante. Les critères de jugement de cette revue comprenaient la mortalité, les événements indésirables graves, tout événement indésirable, la guérison du syndrome hépatorénal, la transplantation hépatique et d'autres événements de décompensation. Nous avons effectué une méta-analyse en réseau avec OpenBUGS à l'aide de méthodes bayésiennes et calculé le rapport de côtes (OR), le rapport de taux, le rapport de risque instantané (HR) et la différence de moyennes (DM) avec des intervalles de crédibilité (CrI) à 95% sur la base d'une analyse de cas disponible, selon les directives du National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit.

Résultats principaux: 

Nous avons inclu un total de 25 essais cliniques (1 263 participants ; 12 interventions) dans la revue. Vingt-trois essais (1 185 participants) ont été inclus pour un ou plusieurs critères de jugement. Toutes les études présentaient un risque de biais élevé et toutes les données probantes étaient d'une certitude faible ou très faible. Les essais comprenaient des participants atteints d'une cirrhose du foie de diverses étiologies ainsi qu'un mélange de syndrome hépatorénal de type I seulement, de syndrome hépatorénal de type II seulement ou de personnes atteintes à la fois du syndrome hépatorénal de type I et de type II. L'âge des participants variait de 42 à 60 ans, et la proportion de femmes se situait entre 5,8 % et 61,5 % dans les essais qui ont fourni cette information. Le suivi dans les essais variait d'une semaine à six mois. Dans l'ensemble, 59 % des participants sont décédés au cours de cette période et environ 35 % des participants ont guéri de leur syndrome hépatorénal. Les principaux traitements comparés étaient l'albumine plus la terlipressine, l'albumine plus la noradrénaline et l'albumine seule.

Il n'y a pas de données probantes attestant d'une différence de mortalité entre les différentes interventions (22 essais ; 1 153 participants) au suivi maximal. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé. Il n'y a pas des données probantes mettant en évidence des différences dans la proportion de personnes ayant subi des événements indésirables graves (trois essais ; 428 participants), le nombre de participants ayant subi des événements indésirables graves par participant (deux essais ; 166 participants), la proportion de participants ayant subi un effet indésirable (quatre essais ; 402 participants), la proportion de personnes qui ont subi une greffe du foie pendant la durée maximale de suivi (quatre essais ; 342 participants) et d'autres caractéristiques de décompensation survenues pendant la durée maximale de suivi (un essai ; 466 participants). Cinq essais (293 participants) ont rapporté le nombre d'effets indésirables et cinq essais (219 participants) ont rapporté le coût du traitement. L'albumine plus la noradrénaline ont entraîné moins d'effets indésirables par participant (rapport de taux de 0,51 ; ICr 95 % de 0,28 à 0,87). Dix-huit essais (1 047 participants) ont fait état d'une guérison du syndrome hépatorénal (selon la définition du syndrome hépatorénal). En ce qui concerne la guérison du syndrome hépatorénal, dans les comparaisons directes, l'albumine plus la midodrine plus l'octréotide et l'albumine plus l'octréotide avaient une guérison plus faible du syndrome hépatorénal que l'albumine plus la terlipressine (HR 0,04 ; ICr 95% de 0,00 à 0,25 et HR 0,26 ; ICr 95% de 0,07 à 0,80 respectivement). Il n'y a pas de données probantes ayant mis en évidence de différences entre les groupes pour les autres comparaisons directes. Dans la méta-analyse en réseau, l'albumine et l'albumine plus la midodrine plus l'octréotide ont présenté une guérison plus faible du syndrome hépatorénal par rapport à l'albumine plus la terlipressine.

Financement : deux essais ont été financés par des entreprises pharmaceutiques ; cinq essais ont été financés par des parties qui n'avaient aucun intérêt direct dans les résultats de l'essai ; et 18 essais n'ont pas indiqué la source de leur financement.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Lina Ghosn et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.