Stratégies pour augmenter l'observance du traitement par chélation du fer chez les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie

Problématique de la revue

Nous voulions déterminer s'il existe des interventions (médicamenteuses, psychologiques ou éducatives) qui aideraient les gens à respecter leur traitement par chélation du fer.

Contexte

Les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie, qui reçoivent des transfusions régulières, sont exposées à une surcharge en fer qui peut entraîner une toxicité pour les organes et la mort. Le traitement par chélation du fer est utilisé pour prévenir ou traiter la surcharge en fer, mais il peut être exigeant et avoir des effets secondaires indésirables. Trois types de chélateurs du fer sont utilisés pour traiter la surcharge en fer : la déféroxamine administrée par voie sous-cutanée (par injection d'un médicament dans la couche de tissu située entre la peau et le muscle) et deux agents administrés par voie orale, la défériprone et le déférasirox.

Date de la recherche

Les données probantes sont valables jusqu'au 1er août 2022.

Caractéristiques des études

Nous avons recherché dans la littérature des essais randomisés et non randomisés et avons trouvé 19 essais randomisés et un essai non randomisé, totalisant 1525 participants, publiés entre 1997 et 2021.

Principaux résultats

Au total, 18 essais ont porté sur des interventions médicamenteuses, un essai a porté sur une intervention de gestion des médicaments et un essai a évalué une intervention éducative (essai non randomisé).

Nous n'étions pas sûrs que les agents administrés seuls ou en association pouvaient faire une différence dans les taux d'observance, les effets indésirables graves ou la mortalité. La qualité de vie, mesurée à l'aide de questionnaires validés, n'a été rapportée que dans trois essais, mais les données n'étaient pas suffisantes pour déterminer d'éventuelles différences entre les traitements.

Il n'y avait pas de données probantes sur les stratégies d'intervention pour les différents groupes d'âge.

Nous avons constaté un taux d'observance anormalement élevé pour tous les médicaments et combinaisons de médicaments dans tous les essais cliniques. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les participants pourraient avoir été choisis en fonction de leur capacité à respecter leur régime médicamenteux. De plus, l'observance pourrait augmenter chez les participants à l'essai lorsqu'il y a un niveau plus élevé de participation des cliniciens aux soins.

Nous avons conclu que des essais randomisés et non randomisés en situation réelle, menés dans la communauté et en clinique, sont nécessaires pour examiner une variété de stratégies établies ou non qui pourraient être utiles pour accroître l'observance du traitement par chélation du fer.

Deux essais ont évalué des interventions non médicamenteuses : un essai de six mois sur la gestion des médicaments a rapporté très peu de données utilisables, et nous ne pouvons pas être certains de l'impact de l'intervention. L'autre essai évaluant une intervention éducative n'était pas équilibré et les données ne permettaient pas une bonne comparaison, nous n'avons donc pas pu l'utiliser.

Qualité (niveau de confiance) des données probantes

Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant faible à très faible pour tous les critères de jugement de cette revue. Cela s'explique par le fait que les essais présentaient un risque de biais important ou très important et que les estimations des critères de jugement étaient imprécises (intervalles de confiance larges) et peu applicables (certains essais n'ont été menés que sur des enfants d'un âge spécifique et répondant à des critères spécifiques).

Conclusions des auteurs: 

Les comparaisons de médicaments incluses dans cette revue présentaient des taux d'observance plus élevés que la moyenne, non expliqués par des différences dans l'administration des médicaments ou des effets secondaires, bien que le suivi n'ait souvent pas été bon (taux d'abandon élevé pour les essais plus longs), l'observance étant basée sur une analyse par protocole.

Les participants pourraient avoir été choisis en fonction d'une plus grande observance au traitement médicamenteux à l'essai au début de l'étude. De plus, dans le contexte des essais cliniques, l'attention et l’implication des cliniciens sont accrues, de sorte que des taux d'observance élevés pourraient être un artefact de la participation aux essais.

Des essais pragmatiques en situation réelle en milieu communautaire et en clinique sont nécessaires pour examiner les stratégies d'observance confirmées ou non confirmées qui pourraient accroître l'observance du traitement par chélation du fer.

En raison du manque de données probantes, cette revue ne peut commenter les stratégies d'intervention pour les différents groupes d'âge.

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Contexte: 

Les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie et recevant régulièrement des transfusions sont exposées à un risque de surcharge en fer. La surcharge en fer peut entraîner une toxicité ferreuse dans les organes vulnérables tels que le cœur, le foie et les glandes endocrines, qui peut être évitée et traitée avec des agents chélateurs du fer. Les exigences et les effets secondaires inconfortables du traitement peuvent avoir un impact négatif sur les activités quotidiennes et le bien-être, ce qui pourrait affecter l'observance.

Objectifs: 

Identifier et évaluer l'efficacité de différents types d'interventions (psychologiques et psychosociales, éducatives, médicamenteuses ou à composantes multiples) et d'interventions spécifiques à différents groupes d'âge, pour améliorer l'observance du traitement par chélation du fer par rapport à une autre intervention répertoriée, ou aux soins standard chez les personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons cherché dans CENTRAL (Cochrane Library), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, ProQuest Dissertations & Global Theses, Web of Science & Social Sciences Conference Proceedings Indexes et des bases de données d'essais en cours (13 décembre 2021). Nous avons consulté le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques (1er août 2022).

Critères de sélection: 

Pour les essais comparant des médicaments ou des changements de médicaments, seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) étaient admissibles à l'inclusion.

Pour les études incluant des interventions psychologiques et psychosociales, des interventions éducatives ou des interventions à composantes multiples, les essais non randomisés, les études contrôlées avant-après et les études de séries temporelles interrompues avec l'observance comme critère de jugement principal étaient également éligibles à l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Pour cette mise à jour, deux auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des essais et le risque de biais, et ont extrait les données. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide du système GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 19 ECR et un essai clinique national publié entre 1997 et 2021. Un essai a évalué la gestion des médicaments, un autre a évalué une intervention éducative (essai non randomisé) et 18 ECR ont porté sur des interventions médicamenteuses. Les médicaments évalués étaient la déféroxamine sous-cutanée et deux agents chélateurs oraux, la défériprone et le déférasirox.

Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes comme étant très faible à faible pour tous les critères de jugement identifiés dans cette revue.

Quatre essais ont mesuré la qualité de vie (QV) à l'aide d'instruments validés, mais n'ont pas fourni de données analysables et n'ont pas signalé de différence en termes de QV.

Nous avons identifié neuf comparaisons intéressantes.

1. La défériprone par rapport à la déféroxamine

Nous ne savons pas si la défériprone affecte ou non l'observance à la thérapie de chélation du fer (quatre ECR, non regroupés, données probantes d’un niveau de confiance très faible), la mortalité toutes causes confondues (risque relatif (RR) 0,47, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,18 à 1,21 ; 3 ECR, 376 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), ou les événements indésirables graves (EIG) (RR 1,43, IC à 95 % 0,83 à 2,46 ; 1 ECR, 228 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

L'observance a été qualifiée de « bonne », « élevée » ou « excellente » par les sept essais, bien que les données n'aient pas pu être analysées de manière formelle : l'observance variait de 69 % à 95 % (défériprone, moyenne 86,6 %), et de 71 % à 93 % (déféroxamine, moyenne 78,8 %), sur la base de cinq essais (474 participants) seulement.

2. Le déférasirox par rapport à la déféroxamine

Nous ne savons pas si le déférasirox affecte ou non l'observance du traitement par chélation du fer (trois ECR, non regroupés, données probantes d’un niveau de confiance très faible), bien que l'observance aux médicaments ait été élevée dans tous les essais.

Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les traitements médicamenteux en ce qui concerne les événements indésirables graves (EIG) (drépanocytose ou thalassémie) ou la mortalité toutes causes confondues (thalassémie).

3. La déferiprone par rapport au déférasirox

Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre la défériprone orale et le déférasirox sur la base d'un seul essai chez des enfants (âge moyen de 9 à 10 ans) atteints d'une hémoglobinopathie héréditaire, en termes d'observance, d'effets secondaires et de mortalité toutes causes confondues.

4. Le déférasirox comprimé pelliculé (CP) par rapport au déférasirox comprimé dispersible (CD)

Un ECR a comparé le déférasirox sous différentes formes de comprimés. Il pourrait y avoir une préférence pour les CP, comme le montre une tendance à une meilleure observance (RR 1,10, IC à 95 % 0,99 à 1,22 ; 1 ECR, 88 participants), bien que l'observance des médicaments ait été élevée dans les deux groupes (CP 92,9 % ; CD 85,3 %). Nous ne savons pas s'il y a un bénéfice dans les EI liés à la chélation avec les CP.

Nous ne savons pas s'il y a une différence dans l'incidence des EIG, de la mortalité toutes causes confondues ou de l'observance durable.

5. Association de défériprone et de déféroxamine par rapport à la défériprone seule

Nous ne savons pas s'il existe une différence en matière d'observance, bien que les rapports soient généralement narratifs, les auteurs ayant indiqué que l'observance était « excellente » dans les deux groupes (trois ECR, non regroupés).

Nous ne savons pas s'il existe une différence dans l'incidence des EIG et de la mortalité toutes causes confondues.

6. Association de défériprone et de déféroxamine par rapport à la déféroxamine seule

Nous ne savons pas s'il existe une différence en termes d'observance (quatre ECR), d'effets indésirables (aucun n'a été signalé au cours de la période d'essai) et de mortalité toutes causes confondues (aucun décès n'a été signalé au cours de la période d'essai). Le taux d'observance était élevé dans tous les essais.

7. Association de défériprone et de déféroxamine par rapport à l’association de défériprone et de déférasirox

Il pourrait y avoir une différence en faveur de la défériprone et du déférasirox (combinés) en ce qui concerne les taux d'observance (RR 0,84, IC à 95 % 0,72 à 0,99) (un ECR), bien qu'ils soient élevés (> 80 %) dans les deux groupes.

Nous ne savons pas s'il y a une différence dans les EIG, et aucun décès n'a été signalé dans l'essai, nous ne pouvons donc pas tirer de conclusions sur la base de ces données (un ECR).

8. Gestion des médicaments par rapport aux soins standard

Nous ne savons pas s'il existe une différence en termes de qualité de vie (un ECR) et nous n'avons pas pu évaluer l'observance en raison de l'absence de rapports dans le groupe de contrôle.

9. L'éducation par rapport aux soins habituels

Une étude quasi-expérimentale (essai non randomisé) n'a pas pu être analysée en raison de l'importance des facteurs de confusion à l’inclusion.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Shaya Sable et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr.

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