La radiothérapie à champ étendu réduit-elle le nombre de décès dus au cancer du col de l'utérus localement avancé et quels en sont les effets secondaires ?

Problématique
La radiothérapie (RT) du bassin est utilisée pour traiter le cancer du col de l'utérus. Cependant, la RT pelvienne ne traitera pas le cancer qui s'est propagé aux ganglions lymphatiques para-aortiques (ganglions lymphatiques situés le long des principaux vaisseaux sanguins des parties médiane et supérieure de l’estomac), car ils se trouvent en dehors de la zone cible (champ) de la RT. La tomodensitométrie à champ étendu cible les zones contenant à la fois des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. L'élargissement du champ de la RT pour inclure la zone para-aortique peut réduire le risque de récidive du cancer.

La chimiothérapie est maintenant normalement administrée en même temps que la tomodensitométrie pour le traitement du cancer du col de l'utérus (chimiothérapie concomitante) et le traitement combiné est appelé chimioradiothérapie (CRT). Il s'agit maintenant d'un traitement standard parce que des études ont montré que l'ajout de chimiothérapie pendant la RT améliorait la survie des femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus confiné au bassin. Les études plus anciennes, qui comparaient des traitements à la tomodensitométrie pelvienne seule, ne seraient pas maintenant considérées comme la norme de soins pour les femmes suffisamment en forme pour recevoir une CRT. Nous ne pouvons pas supposer que les résultats des études qui comparent la RT en champs étendus à la RT pelvienne s'appliquent aux traitements modernes de CRT.

L'objectif de cette revue
Chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé, l'extension du champ de la RT à la zone para-aortique réduit-elle le risque de décès par cancer du col de l'utérus et quels en sont les effets indésirables?

Caractéristiques de l’étude
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données depuis leur création jusqu'en août 2018 et avons trouvé cinq études qui répondaient aux critères d'inclusion. Trois études ont comparé la RT à champ étendu à la RT pelvienne. Aucune de ces trois études n'a été comparée à la référence actuelle (gold standard) de la CRT pelvienne. Une étude a comparé la RT en champs étendus à la CRT pelvienne et une étude a comparé la CRT à champ étendu à la CRT pelvienne.

Quels sont les principaux résultats ?
Comparativement à la tomodensitométrie pelvienne seule, les femmes ayant reçu la tomodensitométrie à champ étendu étaient moins susceptibles de mourir et d'avoir de nouveau un cancer du col de l'utérus (récidive) dans les ganglions para-aortiques. Cependant, la RT à champ étendu peut n'avoir eu que peu ou pas d'effet sur la fréquence de récidive de leur cancer ailleurs et sur la fréquence des effets secondaires graves qu'ils subissent.

La CRT pelvienne est la norme moderne de traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé. Dans une comparaison de la tomodensitométrie à champ étendu seule par rapport à la tomodensitométrie pelvienne, les femmes ayant reçu une tomodensitométrie pelvienne étaient probablement moins susceptibles de mourir ou d'avoir une récidive de leur cancer. Les femmes à qui l'on a administré la tomodensitométrie à champ étendu seule peuvent avoir été moins susceptibles de présenter une récidive dans les ganglions lymphatiques para-aortiques et ont eu des effets indésirables pendant ou peu de temps après le traitement. Il n'y avait pas de différences claires entre les deux groupes en ce qui concerne les effets indésirables tardifs.

Les femmes à qui l'on a administré une CRT à champ étendu peuvent ou non avoir été moins susceptibles de mourir ou d'avoir une progression du cancer que celles à qui l'on a administré une CRT pelvienne. Il n'y avait pas de différences claires dans les risques de récidive d'un cancer dans les ganglions lymphatiques para-aortiques et d'effets secondaires graves entre les groupes.

Qualité des données probantes
Les données probantes concernant les résultats de la comparaison de la RT à champ étendu seule par rapport à la RT pelvienne seule étaient d'une certitude modérée. Dans la comparaison de la RT à champ étendu et de la CRT pelvienne, les données relatives à la survie et aux effets secondaires étaient d'une certitude modérée. Les données probantes concernant une récidive para-aortique étaient de faible certitude. Les données probantes pour tous les résultats d'une comparaison entre la CRT à champ étendu et la CRT pelvienne étaient de très faible certitude en raison des préoccupations concernant le risque élevé de biais et les résultats d'un seul essai mené auprès d'un très petit nombre de femmes.

Quelles en ont été les conclusions ?
Nous sommes modérément certains que, comparativement à la RT pelvienne seule, la RT à champ étendu améliore probablement la survie globale et réduit le risque de récidive des ganglions para-aortiques. Cependant, la RT pelvienne seule ne serait pas considérée comme la norme de soins chez les femmes assez bien pour recevoir une CRT, de sorte que ces résultats devraient être examinés avec prudence et ne peuvent être extrapolés aux techniques modernes de traitement.

Des données probantes de certitude faible à modérée appuient l'utilisation d'une CRT pelvienne plutôt que d'une tomodensitométrie à champ étendu seule, car elle semble réduire le risque de décès et d'évolution du cancer. La probabilité d'effets secondaires indésirables pendant le traitement était plus élevée chez les femmes recevant une CRT pelvienne que chez celles recevant une tomodensitométrie à champ étendu. Les données probantes comparant la CRT à champ étendu à la CRT pelvienne étaient très peu sûres quant aux résultats et elles peuvent ou non améliorer la survie.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de certitude modérée montrent que, comparativement à la RT pelvienne seule, la RT à champ étendu améliore probablement la survie globale et réduit le risque de récidive des ganglions lymphatiques para-aortiques. Cependant, la RT pelvienne seule serait maintenant considérée comme un traitement de qualité inférieure, de sorte que ce résultat ne peut être extrapolé aux normes modernes de soins. Des données de faible à modérée certitude suggèrent que la CRT pelvienne peut augmenter la survie globale et sans progression par rapport à la RT à champ étendu, bien qu'il puisse y avoir ou non un taux plus élevé de récidive para-aortique et d'événements indésirables graves. La CRT à champ étendu par rapport à la CRT pelvienne peut améliorer la survie globale ou la survie sans progression, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la très faible certitude des données probantes.

Des ECR de haute qualité, comparant les techniques de traitement modernes en CRT, sont nécessaires pour mieux informer le traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé sans atteinte ganglionnaire para-aortique évidente.

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Contexte: 

Les ganglions lymphatiques para-aortiques (situés le long des principaux vaisseaux dans le milieu et le haut de l'abdomen) sont un lieu commun de récidive de la maladie après traitement du cancer du col utérin localement avancé. La zone para-aortique n'est pas couverte par les champs de radiothérapie pelvienne standard et, par conséquent, le traitement du bassin seul est inadéquat pour les femmes présentant un risque élevé de cancer occulte des ganglions lymphatiques para-aortiques. La radiothérapie (RT) à champ étendu élargit le champ de la RT pelvienne pour inclure la zone des ganglions lymphatiques para-aortiques. La tomodensitométrie à champ étendu peut améliorer les résultats chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé en traitant les maladies occultes dans les ganglions para-aortiques non identifiées à l'imagerie avant traitement. Cependant, le traitement par RT de la zone para-aortique peut entraîner des effets indésirables graves, ce qui peut augmenter les effets néfastes.

Les études de la chimioradiothérapie pelvienne (CRT) ont démontré des taux de survie améliorés comparativement à la RT pelvienne seule. La CRT est maintenant la norme de soins dans le traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé. Les études comparant la RT pelvienne seule (sans chimiothérapie concomitante) à la RT à champ étendu doivent donc être considérées avec prudence, car elles comparent les traitements à ce qui est maintenant un traitement de qualité inférieure (RT pelvienne seule). Cette revue doit donc être lue en gardant cela à l'esprit et les comparaisons avec la RT pelvienne ne peuvent être extrapolées à la CRT pelvienne.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la toxicité de la radiothérapie à champ étendu chez les femmes qui suivent un traitement de première intention pour un cancer du col utérin localement avancé.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL ; 2018, numéro 7), MEDLINE via Ovid (1946 à août semaine 4, 2018) et Embase via Ovid (1980 à 2018, semaine 35). Nous avons vérifié les registres des essais cliniques, la littérature grise, les rapports de conférence et les listes de citations des études incluses jusqu'en août 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'efficacité et la toxicité de la RT à champ étendu pour le cancer du col utérin localement avancé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont choisi indépendamment des ECR potentiellement pertinents, extrait des données, évalué le risque de biais, comparé les résultats et porté un jugement sur la qualité et la certitude des données probantes pour chaque critère de jugement. Tous les désaccords ont été résolus par une discussion ou une consultation avec un troisième auteur de la revue.

Résultats principaux: 

Cinq études répondaient aux critères d'inclusion. Trois études comprenaient une comparaison entre la RT à champ étendu et la RT pelvienne, une étude comparant la RT à champ étendu et la CRT pelvienne et une étude comparant la CRT à champ étendu et la CRT pelvienne.

Radiothérapie à champ étendu par rapport à la radiothérapie pelvienne seule
Comparativement à la RT pelvienne, la RT à champ étendu réduit probablement le risque de décès (rapport de risque (HR) de 0,67, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,48 à 0,94 ; 1 étude ; 337 participants ; données probantes de qualité modérée) et récidive ganglionnaire para-aortique (rapport de risque (RR) 0,36, IC à 95 % : 0,18 à 0,70 ; 2 études ; 477 participants ; données probantes de qualité modérée), même si on peut ou non avoir noté une amélioration dans le risque de progression de la maladie (HR 0,92 ; IC à 95 % : 0,69 à 1,22 ; 1 étude ; 337 participants ; données probantes de certitude modérée) et effets indésirables graves (RR 1,05, IC à 95 % : 0,79 à 1,41 ; 2 études ; 776 participants ; données probantes de certitude modérée).

Radiothérapie à champ étendu versus chimiothérapie pelvienne
Dans une comparaison de la RT à champ étendu et de la CRT pelvienne, les femmes à qui on avait administré la CRT pelvienne présentaient probablement un risque plus faible de décès (RC 0,50, IC à 95 % : 0,39 à 0,64 ; 1 étude ; 389 participantes ; données probantes de certitude modérée) et de progression de la maladie (RC 0,52, IC à 95 % : 0,37 à 0,72 ; 1 étude ; 389 participantes ; données probantes de certitude modérée). Les participants à qui l'on a administré une RT à champ étendu pouvaient ou non présenter un risque plus faible de récidive des ganglions lymphatiques para-aortiques (HR 0,44, IC à 95 % : 0,20 à 0,99 ; 1 étude ; 389 participants ; données probantes de faible certitude) et d'événements indésirables graves aigus (RR 0,05, IC à 95 % : 0,02 à 0,11 ; 1 étude ; 388 participants ; données probantes de certitude modérée). Il n'y avait pas de différences claires en termes d'événements indésirables graves tardifs entre les groupes témoins (RR 1,06, IC à 95 % : 0,69 à 1,62 ; 1 étude ; 386 participants ; données probantes de certitude modérée).

Chimioradiothérapie à champ étendu versus chimioradiothérapie pelvienne
Des données de très faible certitude obtenues dans le cadre d'une petite étude (74 participants) ont montré que, comparativement à la CRT pelvienne, la CRT à champ étendu peut ou non avoir réduit le risque de décès (HR 0,37, IC à 95 % : 0,14 à 0,96) et la progression de la maladie (HR 0,25, IC à 95 % : 0,07 à 0,87). Il n'y avait pas de différences claires entre les groupes quant aux risques de récidive des ganglions lymphatiques para-aortiques (RR 0,19, IC à 95 % : 0,02 à 1,54 ; données probantes de très faible certitude) et aux événements indésirables graves (aigus : RR 0,95, IC à 95 % 0,20 à 4,39 ; tardifs : RR 0,95, IC à 95 % 0,06 à 14,59 ; données probantes de très faible certitude).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Aïda Bafeta et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.