Tests sanguins en fin de grossesse pour identifier les bébés de poids faible et les bébés à risque de mortinaissance

Contexte

Le dysfonctionnement placentaire se produit lorsque le placenta ne répond pas aux besoins du bébé en pleine croissance ; il peut entraîner la naissance d'un bébé plus petit que prévu ou mort-né. Actuellement, il n'est pas facile de détecter le dysfonctionnement placentaire avant la naissance ; les échographies sont le plus souvent utilisées pour identifier les bébés de faible poids. Cependant, des tests peuvent mesurer les substances produites par le placenta dans le sang et l'urine de la mère pour détecter un placenta qui ne fonctionne pas bien. Notre objectif était de trouver le meilleur test pour identifier le dysfonctionnement placentaire.

Ce que nous avons fait

Nous avons cherché des études en octobre 2016 et identifié un total de 24 059 études - dont 91 nous ont fourni des informations que nous pouvions inclure dans cette revue. Nous avons examiné l'échographie et six tests différents de substances placentaires, dont les protéines et les hormones. Ces études ont porté sur 175 426 femmes au total, dont 15 471 grossesses ont abouti à la naissance d'un bébé de faible poids et 740 à une mortinaissance.

Ce que nous avons trouvé

Sur les 91 études incluses, 86 contenaient des informations sur les bébés de faible poids, dont 18 portaient également sur la mortinatalité ; cinq autres études portaient uniquement sur la mortinatalité. Le test le plus précis pour détecter un bébé de faible poids était l'échographie pour estimer son poids. Parmi les substances mesurées dans le sang maternel, le lactogène placentaire humain ( en anglais : human placental lactogen, hPL), une hormone produite par le placenta pendant la grossesse, était la plus précise. Une seule étude s'est penchée à la fois sur l'échographie et sur la mesure d'une substance placentaire. Le facteur de croissance placentaire ( en anglais : placental growth factor, PlGF) était le test le plus précis sur une substance placentaire pour identifier un bébé qui deviendrait mort-né ; aucune étude n'a été menée sur la détection par échographie d’un bébé qui deviendrait mort-né. Les tests de substances placentaires étaient plus efficaces pour identifier un bébé à risque de mortinatalité que la détection d'un bébé de faible poids.

Autres informations importantes à considérer

Bon nombre des études incluses dans la présente revue ont été réalisées entre 1974 et 2016. Les études sur les substances placentaires ont été réalisées pour la plupart avant 1991 et après 2013 ; les études les plus anciennes ne reflètent peut-être pas les progrès de la technologie des tests. D'autres études sont nécessaires pour déterminer si une combinaison d'échographies et d'analyses de sang de la mère pourrait améliorer l'identification des grossesses qui se terminent par la naissance d'un bébé de faible poids ou d'un bébé mort-né. Aucune étude portant sur l'exactitude des échographies et des analyses sanguines utilisées conjointement n'a été relevée aux fins de la présente revue.

Conclusions des auteurs: 

Les marqueurs biochimiques du dysfonctionnement placentaire utilisés seuls ne sont pas suffisamment précis pour identifier les grossesses se terminant par un PAG ou une mortinaissance. Des études combinant l’échographie et les biomarqueurs placentaires sont nécessaires pour déterminer si cette approche améliore l'exactitude du diagnostic par rapport à l'utilisation de l'estimation échographique de la taille fœtale ou des marqueurs biochimiques du dysfonctionnement placentaire utilisés seuls. Bon nombre des études incluses dans la présente revue ont été réalisées entre 1974 et 2016. Les études sur les substances placentaires ont été réalisées pour la plupart avant 1991 et après 2013 ; les études les plus anciennes ne reflètent peut-être pas les progrès de la technologie des tests.

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Contexte: 

La mortinatalité touche 2,6 millions de grossesses dans le monde chaque année. Bien que la majorité des cas se produisent dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la mortinatalité demeure un problème clinique important pour les pays à revenu élevé - le Royaume-Uni et les États-Unis rapportant des taux supérieurs à la moyenne pour les pays à revenu élevé. Dans les pays à revenu élevé, le dysfonctionnement placentaire est le plus souvent rapporté conjointement avec la mortinatalité. Le dysfonctionnement placentaire peut être visible cliniquement sous forme de restriction fœtale de croissance (Fetal Growth Restriction - FGR) et de nourrissons petits pour leur âge. Il peut être causé par un décollement placentaire ou des troubles hypertensifs de la grossesse et de nombreux autres troubles et facteurs.

Des anomalies placentaires sont observées dans 11 à 65 % des mortinaissances. L'identification des FGR est difficile in utero. Le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) tel qu'il est évalué après la naissance, est la mesure de substitution la plus couramment utilisée pour ce critère de jugement. La gravité de PAG est associée à la probabilité d’une FGR ; 30 % des nourrissons ayant un poids à la naissance inférieur au 10e centile sont considérés comme une FGR, tandis que 70 % des nourrissons ayant un poids à la naissance inférieur au 3e centile sont considérés comme une FGR. Le PAG est le facteur prénatal le plus important indiquant un risque d’enfant mort-né. L'identification correcte des nourrissons de PAG est accompagnée d’une réduction du taux de mortalité périnatale. Cependant, les tests actuellement utilisés, tels que la mesure de la hauteur utérine, ont une sensibilité et une spécificité faible pour l'identification des nourrissons de PAG.

Objectifs: 

L'objectif principal était d'évaluer et de comparer l'exactitude diagnostique de l'évaluation échographique de la croissance fœtale par le poids fœtal estimé (PFE) et les biomarqueurs placentaires seuls et dans toute combinaison utilisée après 24 semaines de grossesse dans l'identification du dysfonctionnement placentaire, comme en témoigne soit la mortinaissance, soit la naissance d'un enfant de PAG. Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'effet des facteurs cliniques et méthodologiques sur la performance des tests.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons développé des stratégies de recherche complètes sans restriction de langue ou de date. Les sources suivantes ont fait l'objet d'une recherche : MEDLINE, MEDLINE In Process et Embase via Ovid, Cochrane (Wiley) CENTRAL, Science Citation Index (Web of Science), CINAHL (EBSCO) avec des stratégies de recherche adaptées à chaque base de données selon les besoins ; ISRCTN Registry, UK Clinical Trials Gateway, le site Internet des essais cliniques internationaux de l’OMS et ClinicalTrials.gov for les études en cours ; résumés spécialisés et actes de conférence (ZETOC de la British Library et Web of Science Conference Proceedings Citation Index). Dernière recherche effectuée en octobre 2016.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études sur des femmes enceintes de tout âge ayant une gestation d'au moins 24 semaines si les critères de jugement pertinents de la grossesse (naissance vivante/mortinaissance ; nourrisson de PAG) étaient évalués. Les études ont été incluses, que les femmes enceintes soient considérées comme présentant un risque faible ou élevé de complications ou qu'elles appartiennent à des populations mixtes (risque faible et élevé). Les grossesses compliquées par des anomalies fœtales et les grossesses multi fœtales ont été exclues car elles présentent un risque plus élevé de mortinaissance de causes non placentaires. En ce qui concerne les tests biochimiques, nous avons inclus les analyses effectuées à l'aide de toute technique et à tout seuil utilisé pour déterminer la positivité des tests.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les nombres de résultats de tests vraiment positifs, faux positifs, faux négatifs et vrais négatifs de chaque étude. Nous avons évalué les risques de biais et d'applicabilité à l'aide de l'outil QUADAS-2. Des méta-analyses ont été effectuées à l'aide du modèle hiérarchique ROC pour estimer et comparer l'exactitude des tests.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 91 études qui ont évalué sept tests - tests sanguins pour le lactogène placentaire humain (en anglais : human placental lactogen, hPL), l’œstriol, le facteur de croissance placentaire (en anglais : placental growth factor, PlGF) et l'acide urique, le PFE à l’échographie et le classement placentaire et l’œstriol urinaire - sur un total de 175 426 femmes enceintes, dont 15 471 ont donné naissance à un petit bébé et 740 ont résulté en une mortinaissance. La qualité des études incluses était variable et la plupart des domaines présentaient un faible risque de biais, bien que 59 % des études aient été considérées comme présentant un risque de biais imprécis pour le domaine de l'étalon de référence. Cinquante-trois pour cent des études étaient très préoccupantes quant à leur applicabilité en raison du fait que seules les femmes à risque élevé ou faible y étaient incluses.

En utilisant toutes les données disponibles pour le PAG (86 études ; 159 490 grossesses impliquant 15 471 nourrissons PAG), il y avait des données indiquant une différence de précision (P < 0,0001) entre les sept tests pour détecter les grossesses qui sont PAG à la naissance. Le PFE avec l’échographie était le test le plus précis pour détecter le PAG à la naissance avec un rapport de cotes diagnostiques (en anglais : diagnostic odds ratio, DOR) de 21,3 (IC à 95 % : 13,1 à 34,6) ; le hPL était le test biochimique le plus précis avec un DOR de 4,78 (IC à 95 % : 3,21 à 7,13). Dans une cohorte hypothétique de 1 000 femmes enceintes, à la spécificité médiane de 0,88 et à la prévalence médiane de 19 %, le PFE, le hPL, l’œstriol, l’œstriol urinaire, l'acide urique, le PlGF et le classement placentaire ne détecteront pas 50 (IC à 95 % : 32 à 68), 116 (97 à 133), 124 (108 à 137), 127 (95 à 152), 139 (118 à 154), 144 (118 à 161) et 144 (122 à 161) enfants de PAG respectivement. Pour la détection des grossesses se terminant par une mortinaissance (21 études ; 100 687 grossesses impliquant 740 mortinaissances), dans une comparaison indirecte des quatre tests biochimiques, le PlGF était le test le plus précis avec un DOR de 49,2 (IC à 95 % : 12,7 à 191). Dans une cohorte hypothétique de 1 000 femmes enceintes, à la spécificité médiane de 0,78 et à la prévalence médiane de 1,7 %, le PIGF, le hPL, l’œstriol urinaire et l'acide urique manqueront respectivement 2 (IC à 95 % : 0 à 4), 4 (2 à 8), 6 (6 à 7) et 8 (3 à 13) mortinaissances. Aucune étude n'a évalué l'exactitude du PFE par échographie pour la détection d’une grossesse se terminant par une mortinaissance.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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