Le « rinçage » pendant la chirurgie pour la prévention de l'infection du site opératoire

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue était de déterminer si le lavage intra-cavité et l’irrigation de la plaie (nettoyage d’une plaie pendant une intervention chirurgicale) peuvent aider à prévenir l'infection du site opératoire (ISO). Les chercheurs de Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes (essais contrôlés randomisés) afin de répondre à cette question; ils ont trouvé 59 études pertinentes.

Principaux messages

La degré de certitude de toutes les preuves que nous avons recueillies sur l'effet du lavage des plaies sur les ISO est faible ou très faible. Ceci est dû à des carences dans la façon dont les résultats ont été rapportés, la petite taille de certains échantillons et par le fait que certaines données pertinentes n'ont pas été publiées. Cela signifie qu’il est possible que les véritables effets des traitements étudiés soient sensiblement différents de ceux indiqués par nos résultats. D’après les données que nous avons analysées, le lavage des plaies chirurgicales n’engendrerait pas de nettes différences en terme de taux d'ISO, par rapport à l'absence de nettoyage. L’utilisation de solutions antibactériennes pour nettoyer les plaies pourrait réduire les taux d'infection par rapport aux produits non-antibactériens. Pomper la solution de nettoyage dans la plaie pourrait réduire les infections par rapport à d'autres méthodes de nettoyage. Les effets secondaires ne sont pas bien documentés.

Ce qui a été étudié dans cette revue

Des infections peuvent souvent se développer dans les plaies suite à une intervention chirurgicale. Cela peut empêcher la cicatrisation de la plaie et peut entraîner la propagation de l'infection dans le corps. Les personnes souffrant d'infections du site opératoire (ISO) séjournent plus longtemps à l'hôpital et sont plus susceptibles de nécessiter une seconde intervention chirurgicale. Les techniques utilisées pour réduire le risque d'infection comprennent le lavage intra-cavité ou l'irrigation de la plaie (lavage de la plaie pendant l’opération à l'aide d’eau ou de solutions médicamenteuses). Nous voulions découvrir si ces techniques réduisent les taux d'ISO et favorisent la cicatrisation des plaies. Nous voulions également identifier de potentielles conséquences graves, telles que les infections graves qui ne peuvent pas être traitées avec des antibiotiques, les abcès ou encore les séjours prolongés à l'hôpital.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons trouvé 59 études portant sur 14 738 participants (adultes et enfants). Certaines études ont recruté uniquement des femmes en raison du type d’intervention chirurgicale ciblé (par ex. la césarienne). Les études comparent le nettoyage des plaies à l'absence de traitement, les solutions antibactériennes et non-antibactériennes, et différentes méthodes de lavage. Les durées de suivi varient de quelques jours à plusieurs mois, la plupart se situant entre deux et huit semaines. La plupart des études n'indiquent pas comment elles ont été financées; lorsque le financement a été déclaré, il s'agit le plus souvent d'un financement non commercial.

Vingt études portant sur 7192 participants ont comparé le nettoyage des plaies à l'absence de lavage. Les résultats ne montrent aucune différence claire pour ce qui est des taux d'ISO (preuves de faible qualité). Les solutions antibactériennes pourraient réduire les taux d'infection par rapport aux solutions non-antibactériennes (preuves de faible qualité issues de 36 essais portant sur 6163 participants). Deux études portant sur 484 participants ont comparé le nettoyage à l’aide de méthodes standard (en versant une solution avec un pichet ou en utilisant une seringue) avec le pompage ou la propulsion. Il pourrait y avoir moins d'infections du site opératoire lorsque la solution est pompée dans la plaie (preuves de faible qualité). Il pourrait y avoir moins d'infections du site opératoire quand une solution de povidone iodée est utilisée par rapport à un autre antiseptique (eau superoxydée Dermacyn (preuves de faible qualité issues de 1 essai totalisant 190 participants). Les résultats de toutes les autres comparaisons ne montrent aucune différence claire ou sont très incertains. La réouverture de la plaie (déhiscence), les infections, qui sont difficiles à traiter avec des antibiotiques, et les décès ont été peu rapportés. Le nettoyage des plaies pourrait ne pas affecter la durée de séjour à l'hôpital (qualité des preuves faible ou modérée).

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études publiées jusqu'en février 2017.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves portant sur les effets du lavage intra-cavité et l’irrigation des plaies sont globalement de faible qualité. Par conséquent, lorsque nous avons identifié des différences dans l'incidence d'ISO (dans les comparaisons de solutions antibactériennes et non-antibactériennes, et les méthodes pulsatiles par rapport aux méthodes standards), celles-ci doivent être interprétées avec prudence au vu de l'incertitude qui sous-tend ces preuves. Il faut en particulier prendre en compte la possibilité d'un biais de publication pour la comparaison des solutions antibactériennes et non-antibactériennes. Les praticiens doivent évaluer si les données rapportées sont pertinentes pour leurs patients, et prendre en compte le fait que nous disposons de peu de preuves quant aux autres antibiotiques prophylactiques et la résistance aux antibiotiques.

Nous n’avons identifié aucun essai qui compare un antibiotique avec un antiseptique. Cette lacune mériterait d’être comblée, potentiellement à l'aide d'une méta-analyse de réseau; pour orienter le sens de nouvelles recherches primaires. Tout nouvel essai devra: être d'une puissance adéquate pour détecter une différence dans les infections du site opératoire chez des participants éligibles; utiliser des méthode de recherche solides afin de réduire les risques de biais; adopter des critères internationalement reconnus pour le diagnostic d’ISO; et devra être d’une durée adéquate, avec le suivi nécessaire.

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Contexte: 

Les infections du site opératoire (ISO) sont des infections de plaies qui surviennent après une procédure opératoire. Ces complications évitables sont coûteuses et associées à de moins bons résultats pour les patients, y compris de plus forts taux de mortalité, morbidité et ré-opération. L'irrigation chirurgicale des plaies est une technique peropératoire qui peut réduire le taux d'ISO en éliminant les tissus morts ou endommagés, les déchets métaboliques et l'exsudat de plaie. L'irrigation peut être réalisée avant la fermeture de la plaie ou après l'opération. Le lavage intra-cavité est une technique similaire, employée pour les opérations au cours desquelles une cavité corporelle est exposée; telles que des procédures sur la cavité abdominale ou les opérations de remplacement d'articulation.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'irrigation de la plaie et du lavage intra-cavité sur la prévention des infections du site opératoire (ISO).

La stratégie de recherche documentaire: 

En février 2017, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également effectué des recherches dans trois registres d'essais cliniques et les références bibliographiques des études incluses et des revues systématiques pertinentes. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue, la date de publication ou le contexte de l'étude.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des participants qui subissent une procédure chirurgicale où l'utilisation d'un type particulier de nettoyage peropératoire (irrigation ou lavage) était la seule différence systématique entre les groupes comparés, et au cours desquels les plaies ont subi une fermeture primaire. Les critères de jugement principaux étaient les ISO et la déhiscence de la plaie. Les résultats secondaires étaient la mortalité, l'utilisation d'antibiotiques systémiques, la résistance aux antibiotiques, les effets indésirables, la réintervention chirurgicale, la durée du séjour à l'hôpital et les réadmissions.

Recueil et analyse des données: 

Deux des auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études pour l'inclusion à chaque étape. Deux auteurs ont procédé à l'extraction des données et à l'évaluation du risque de biais et l'évaluation GRADE. Nous avons calculé les risques relatifs ou les différences moyennes avec des intervalles de confiance à 95 % lorsque cela était possible.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 59 ECR avec 14 738 participants. Ces études ont comparé l'irrigation et l'absence d'irrigation, l'irrigation à l’aide de solutions antibactériennes et non-antibactériennes, différents antibiotiques, différents antiseptiques ou différents agents non-antibactériens, ou différentes façons d’irriguer. Aucune étude n’a comparé l'irrigation avec un antiseptique et l’irrigation avec un antibiotique.

L'infection du site opératoire

L'irrigation par rapport à l'absence d'irrigation (20 études ; 7192 participants) : il n'y a pas de différence claire dans les risques d'ISO entre l'irrigation et l'absence d'irrigation (RR 0,87, IC à 95 % 0,68 à 1,11 ; I2= 28 % ; 14 études, 6106 participants). Si l’on compare l'irrigation par rapport à l'absence d'irrigation, cela pourrait représenter une différence absolue de 13 infections du site opératoire en moins pour 1000 personnes traitées; l’intervalle de confiance à 95 % va de 31 à 10 ISO en moins. Ces preuves sont de faibles qualité car le risque de biais et l’imprécision des résultats sont élevés.

L'irrigation antibactériennes par rapport à l'irrigation non-antibactérienne (36 études, 6163 participants) : il pourrait y avoir une plus faible incidence d'ISO chez les participants traités à l'irrigation antibactérienne (RR 0,57, IC à 95 % 0,44 à 0,75 ; I2= 53 % ; 30 études, 5141 participants). Cela pourrait représenter une différence absolue de 60 infections du site opératoire en moins pour 1000 personnes traitées (IC à 95 % de 35 à 78 en moins). Ces preuves sont de faible qualité car le risque de biais est élevé et il est probable qu’il y ait un biais de publication.

Comparaison de l'irrigation avec deux agents de la même catégorie (10 études ; 2118 participants) : il pourrait y avoir une incidence plus élevée d'ISO chez les participants traités avec de la povidone iodée par rapport à l'eau (superoxydée Dermacyn) (RR 2,80, IC à 95 % 1,05 à 7,47 ; faible qualité des preuves issues d'une étude, 190 participants). Cela pourrait représenter une différence absolue de 95 ISO en plus pour 1000 personnes traitées (IC à 95 % 3 à 341). Les preuves provenant de toutes les autres comparaisons sont de faible ou très qualité et n’indiquent pas de différence notable entre les groupes.

Comparaison de deux techniques d'irrigation : deux études ont comparé des méthodes standard (non pulsé) avec des méthodes pulsatiles. En moyenne, il pourrait y avoir moins d'infections du site opératoire chez les participants traités avec des méthodes pulsatiles par rapport aux méthodes standard (RR 0,34, IC à 95 % 0,19 à 0,62 ; I2= 0 % ; deux études, 484 participants). Ceci correspondrait à une différence absolue de 109 infections du site opératoire en moins pour 1000 personnes traitées, lorsque l’on compare l'irrigation pulsatile par rapport à un traitement standard (IC à 95 % de 62 à 134 en moins). Il s'agit de preuves de faible qualité, déclassées deux fois pour cause de forts risques de biais dans de multiples domaines.

Déhiscence de la plaie

Peu d'études rendent compte de la déhiscence des plaies. Aucune comparaison n’a produit de preuves quant à de possibles différences entre les groupes d'intervention. Ceci inclue les comparaisons entre l'irrigation et l'absence d'irrigation (une étude, preuves de faible qualité) ; l’irrigation antibactérienne et non-antibactérienne (trois études, preuves de faible qualité) et l’irrigation pulsatile ou standard (une étude, preuves de faible qualité).

Les critères de jugement secondaires

Peu d'études ont considéré des critères de jugement tels que l'utilisation des antibiotiques systémiques ou la résistance aux antibiotiques; lorsqu’ils ont fait l’objet de recherches, ces résultats ont été mal ou partiellement rapportés. Il y a peu de données sur la mortalité ; ceci peut avoir été dû au fait de ne pas avoir précisé, dans ces études, l’absence d’événements chez les participants à faible risque de décès. Les données disponibles sur les événements indésirables varient et se limitent souvent aux événements individuels. Les preuves concernant l'impact des interventions sur la durée de séjour à l'hôpital sont de qualité faible ou modérée ; les différences observées sont trop petites pour être cliniquement importantes.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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