Thérapie génique pour la maladie artérielle périphérique

Contexte

La maladie artérielle périphérique (MAP) survient lorsque la circulation sanguine vers les membres est mauvaise en raison d’un rétrécissement des artères. La prévalence de ce problème circulatoire augmente dans la population en raison de l'augmentation des taux de diabète et du vieillissement de la population. En raison d'un débit sanguin restreint, la MAP peut causer des douleurs dans les jambes pendant la marche, habituellement après une certaine distance (appelée " claudication intermittente "). À mesure que la maladie s'aggrave, une personne peut ressentir de graves douleurs au repos, et développer des ulcères aux pieds et aux jambes ("ischémie critique des membres"). La MAP peut être traitée par des médicaments ou par des interventions telles que des interventions chirurgicales ou endovasculaires (moins invasive que la chirurgie, l'intervention endovasculaire se fait par une petite incision pour accéder aux vaisseaux). Cependant, de nombreuses personnes ne répondent pas aux médicaments et les interventions chirurgicales ou endovasculaires peuvent ne pas être appropriées en raison des risques médicaux. Dans ces cas, pour une MAP extrême, la seule option pour traiter la maladie est l'amputation. Des thérapies sont nécessaires pour aider à réparer les vaisseaux dans les membres des personnes atteintes de MAP afin de rétablir un débit sanguin adéquat.

La thérapie génique est une nouvelle approche qui consiste à injecter dans les jambes d'une personne du matériel génétique, codé pour des protéines qui peuvent aider à améliorer la circulation sanguine en restaurant les vaisseaux sanguins. Des essais ont montré que ce traitement est sûr, mais on ne sait toujours pas s'il est efficace pour réduire le risque d'amputation ou améliorer la qualité de vie.

Problématique

Y a-t-il une différence dans les résultats d’efficacité (comme l'amputation, la mort, la guérison des ulcères et la qualité de vie) entre les patients atteints de MAP symptomatique qui reçoivent une thérapie génique et ceux qui ne reçoivent pas de thérapie génique ?

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus 17 études auxquelles ont participé un total de 1988 participants (données actuelles jusqu'en novembre 2017). Ces études ont utilisé différents types de thérapie génique ainsi que différents dosages, certains fournissant des traitements uniques et d'autres des traitements répétés. La plupart des études portaient sur des personnes atteintes d'ischémie critique des membres ; trois études portaient sur des personnes souffrant de claudication intermittente.

Résultats principaux

En combinant les données, nous n'avons trouvé aucune différence claire entre les personnes qui ont reçu une thérapie génique et celles qui n'en ont pas reçu en termes de survie sans amputation (patients qui n'ont pas eu une amputation et qui ne sont pas morts), d'amputation majeure (au-dessus de la cheville) ou de décès. Nous avons constaté une meilleure guérison complète des ulcères dans le groupe de traitement de thérapie génique par rapport au groupe témoin. Les études ne montrent pas de différences claires quant aux scores de symptômes de douleur, mais nous n'avons évalué que deux études pour ce critère de jugement. On ne dispose pas de suffisamment de données pour montrer s'il y a une différence entre les groupes pour la mesure du débit sanguin connue sous le nom d'"indice de pression artérielle cheville/bras». Nous n'avons pas été en mesure de combiner les données sur la qualité de vie ou les distances de marche sans douleur (distances parcourues sans douleur aux jambes).

Qualité des données probantes

Le risque de biais des études incluses variait grandement, ce qui était préoccupant parce que les études ne faisaient pas clairement état de leurs méthodes ni du suivi des participants. La plupart des études ont utilisé un contrôle placebo, ce qui augmente le risque que les résultats soient différents si les gens savaient qu'ils avaient reçu un traitement ou un contrôle. Les entreprises qui produisent les traitements testés ont financé tous les essais inclus.

La qualité des données probantes variait de moyenne à très faible. Pour la survie sans amputation, l'amputation majeure et la mort, nous avons considéré que la qualité des preuves était modérée en raison des différences entre les études. En ce qui concerne la guérison des ulcères, le risque de biais était un sujet de préoccupation, et les résultats des études étaient imprécis parce que peu d'événements avaient été signalés. La qualité des données probantes sur la qualité de vie était très faible en raison des différences entre les études et du manque d'information pour combiner les résultats des études. La qualité des données probantes sur l'indice de pression artérielle cheville/bras était faible parce qu'une seule étude comptant peu de participants a fait état de ce résultat. En ce qui concerne les scores des symptômes de la douleur, la qualité des données probantes était très faible en raison de problèmes techniques dans l'une des deux études, ainsi que des différences entre les deux études et les quelques participants.

Conclusions des auteurs: 

Les données de qualité modérée ne montrent pas de différences évidentes dans la survie sans amputation, l'amputation majeure et la mortalité toutes causes confondues entre les personnes traitées par thérapie génique et celles qui ne reçoivent pas de thérapie génique. Certaines données suggèrent que la thérapie génique pourrait améliorer la guérison complète des ulcères, mais ce résultat doit être exploré avec une meilleure description des résultats et de leur mesure, notamment quant à une diminution de la surface ulcéreuse en cm², et une meilleure description des types d'ulcères et de leur guérison. D'autres données standardisées pouvant faire l'objet d'une méta-analyse sont nécessaires pour évaluer d'autres résultats tels que la qualité de vie, l'indice de pression artérielle cheville/bras, les scores des symptômes et la distance de claudication.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique (MAP), causée par le rétrécissement des artères des membres, augmente en incidence et en prévalence à mesure que notre population vieillit et que le diabète se répand. La MAP peut causer des douleurs dans les membres pendant la marche, appelée claudication intermittente, ou peut être plus grave et causer des douleurs au repos, de l'ulcération et, finalement, de la gangrène et une perte de membres. Ce stade plus grave de la MAP est connu sous le nom d'"ischémie critique des membres". Les traitements pour la MAP comprennent des médicaments qui aident à réduire le risque accru d'événements cardiovasculaires et à améliorer la circulation sanguine, ainsi que la réparation ou le pontage endovasculaire ou chirurgical des artères bloquées. Cependant, de nombreuses personnes ne répondent pas aux médicaments et ne sont pas éligibles pour un traitement chirurgical ou endovasculaire, laissant l'amputation comme dernière option. La thérapie génique est une nouvelle approche dans laquelle du matériel génétique codant pour des protéines susceptibles d'augmenter la revascularisation est injecté dans les membres affectés des patients. Ce type de traitement s'est avéré sûr, mais son efficacité, en particulier en ce qui concerne la guérison des ulcères, les effets sur la qualité de vie et d'autres critères de jugement symptomatiques restent inconnus.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la thérapie génique sur la maladie artérielle périphérique symptomatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information vasculaire de Cochrane a fait des recherches dans le Cochrane CENTRAL, le Cochrane Vascular Specialised Register, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, CINAHL et AMED, ainsi que dans les registres des essais (tous ont fait l'objet de recherches le 27 novembre 2017). Nous avons également vérifié les listes de références des études incluses et les revues systématiques pour les études ultérieures.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études randomisées et quasi-aléatoires qui évaluaient la thérapie génique par rapport à l'absence de thérapie génique chez les personnes atteintes de MAP. Nous avons exclu les études qui évaluaient le traitement direct par l'hormone de croissance ou les traitements à base de cellules.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études de façon indépendante, ont effectué une évaluation de leur qualité et ont extrait des données des études incluses. Nous avons recueilli de l'information pertinente sur chaque étude, ainsi que des données sur les résultats de la survie sans amputation, la guérison des ulcères, la qualité de vie, l'amputation, la mortalité toutes causes confondues, l'indice de pression artérielle cheville/bras, les scores symptomatiques et la distance de claudication.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette revue un total de 17 études auprès de 1988 participants (données probantes à jour jusqu'en novembre 2017). Trois études ont limité leur inclusion aux personnes souffrant de claudication intermittente, 12 ont limité leur inclusion aux personnes présentant des niveaux variables d'ischémie critique des membres, et deux ont inclus des personnes atteintes de l'une ou l'autre condition. Les chercheurs de l'étude ont évalué de nombreux types différents de thérapies géniques à l'aide de protocoles différents. La plupart des études ont évalué la thérapie génique codant le facteur de croissance, six d'entre elles utilisant des gènes codant le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), quatre des gènes codant le facteur de croissance hépatocytaire (HGF) et trois des gènes codant le facteur de croissance fibroblastique (FGF). Deux études ont évalué la thérapie génique du facteur 1-alpha inductible par hypoxie (HIF-1α), une étude a utilisé une thérapie génique du locus-1 endothélial développemental et la dernière a évalué une thérapie génique du facteur-1 (SDF-1) dérivé des cellules stromales. La plupart des études ont fait état de résultats après 12 mois de suivi, mais le suivi variait de trois mois à deux ans.

Le risque global de biais variait d'une étude à l'autre, de nombreuses études ne fournissant pas suffisamment de détails pour déterminer adéquatement le faible risque de biais dans de nombreux domaines. Deux études n'ont pas eu recours à un contrôle placebo, ce qui a entraîné un risque de biais de performance. Plusieurs études ont indiqué dans les protocoles précédents ou dans leurs sections sur les méthodes qu'elles rendraient compte de certains résultats pour lesquels aucune donnée n'a été communiquée par la suite, ce qui augmente le risque de biais de déclaration. Toutes les études incluaient des financements de la part d'entités corporatives qui ont mené à un risque peu clair d'autres biais. La qualité globale des données probantes variait de moyenne à très faible, généralement en raison de l'hétérogénéité et de l'imprécision, peu ou pas d'études faisant état des résultats.

Les données probantes n'indiquent aucune différence claire quant aux résultats de la survie sans amputation, de l'amputation majeure et de la mortalité toutes causes confondues entre les personnes traitées par thérapie génique et celles qui ne reçoivent pas ce traitement (toutes ces données sont de qualité moyenne). Des données de faible qualité suggèrent une meilleure guérison complète des ulcères grâce à la thérapie génique (rapport de cotes (RC) 2,16, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,02 à 4,59 ; P = 0,04). Nous n'avons pas pu combiner les données sur la qualité de vie et nous ne pouvons pas tirer de conclusions pour le moment en ce qui concerne ce résultat (preuves de très faible qualité). Nous avons inclus une étude dans la méta-analyse de l'indice de pression artérielle cheville/bras, qui n'a pas montré de différences claires entre les traitements, mais nous ne pouvons pas établir d'association globale (preuves de faible qualité). Nous avons combiné dans une méta-analyse les scores des symptômes de douleur tels qu'évalués par des échelles visuelles analogiques de deux études et nous n'avons trouvé aucune différence claire entre les groupes de traitement (preuves de très faible qualité). Nous avons effectué des analyses approfondies de sous-groupes selon la classification de la MAP, le schéma posologique, le type de vecteur et le gène utilisé, mais nous n'avons relevé aucune différence importante.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Amytis HEIM et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.