Diminution de la dose de corticoïdes inhalés pour les adultes asthmatiques

Contexte

L'asthme est une pathologie des voies respiratoires affectant plus de 300 millions d'adultes et d'enfants dans le monde. Les directives nationales et internationales recommandent d'augmenter la dose de corticoïdes inhalés (CI) par paliers pour rétablir un contrôle des symptômes en utilisant la dose plus faible possible, car un usage à long terme et à des doses élevées de CI comporte des risques d'effets secondaires. Pour les patients dont les symptômes asthmatiques sont contrôlés avec des doses modérées ou plus élevées de CI, il pourrait être possible de réduire la dose sans que le contrôle des symptômes ne soit affecté.

Question de la revue

Nous avons recherché des études (d'une durée minimale de 12 semaines) portant sur les personnes ayant un asthme bien contrôlé et comparant l'effet de la réduction de la dose de CI au maintien de celle-ci. Les études devaient inclure des adultes âgés de 18 ans ou plus, dont l'asthme était bien contrôlé avec une dose moyenne de CI pendant un minimum de trois mois. Cela nous a également intéressé de déterminer si la prise d'autres médicaments inhalés pour l'asthme (les bêta agonistes à longue durée d'action - BALA) pourrait avoir une influence sur les résultats. Deux auteurs de la revue ont passé au crible les résultats des recherches de façon indépendante et ont déterminé quelles études étaient pertinentes pour l'inclusion dans cette revue. Les informations pertinentes issues de ces études ont également été récoltées de manière indépendante par deux auteurs de la revue.

Résultats

Nous avons trouvé six études pertinentes pour cette revue. Dans l'ensemble, nous n'avons trouvé aucune différence entre les groupes (réduction de la dose de CI en comparaison avec le maintien de la dose de CI) en termes de crises d'asthme, de contrôle de l'asthme, de qualité de vie ou d'effets secondaires. Que des BALA aient été utilisés en même temps ou pas ne semblait pas affecter les résultats. Cependant, nous avons évalué la qualité des preuves comme étant faible ou très faible en raison du nombre limité d'études trouvées et parce que des problèmes étaient présents dans la manière dont les études ont été rapportées. Cela signifie que nous ne pouvons pas être certains de nos résultats ; des études supplémentaires sont nécessaires afin d'étudier ce sujet.

Conclusions

En conclusion, les preuves actuelles ne sont pas suffisamment bonnes pour établir si les patients peuvent réduire leur dose de CI sans perdre le contrôle de leur asthme. On ignore également si la diminution de la dose de CI permettrait de réduire la survenue d'effets secondaires. Des études supplémentaires sont nécessaires pour répondre à cette question.

Conclusions des auteurs: 

La solidité des preuves n'est pas suffisante pour déterminer si la réduction de la dose de CI apporte un net bénéfice (en termes de réduction des effets indésirables) ou des préjudices supplémentaires (en termes de réduction de l'efficacité du traitement) pour les personnes adultes ayant un asthme bien contrôlé. Le faible nombre d'études pertinentes et la variété des mesures des résultats a limité le nombre de méta-analyses que nous avons pu réaliser. Des ECR supplémentaires bien conçus et de plus longue durée sont nécessaires pour orienter la pratique clinique en ce qui concerne les stratégies de « réduction de la dose de CI » chez les patients ayant un asthme bien contrôlé.

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Contexte: 

L'asthme est une pathologie des voies respiratoires affectant plus de 300 millions d'adultes et d'enfants dans le monde. Les directives nationales et internationales recommandent de titrer la dose de corticoïdes inhalés (CI) jusqu'à obtenir un contrôle des symptômes avec la dose la plus faible possible car un usage à long terme et à des doses plus élevées de CI comporte des risques d'événements indésirables systémiques. Pour les patients dont les symptômes asthmatiques sont contrôlés avec des doses modérées ou plus élevées de CI, il pourrait être possible de réduire cette dose sans compromettre le contrôle des symptômes.

Objectifs: 

Évaluer les preuves concernant la diminution du traitement à base de CI chez les adultes ayant un asthme bien contrôlé et recevant déjà des CI à des doses modérées ou élevées.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires et effectué une recherche dans ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) et au travers du système d'enregistrement des essais de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (www.who.int/ictrp/en/). Nous avons effectué des recherches dans toutes les bases de données depuis leur création, sans aucune restriction concernant la langue. Nous avons également effectué des recherches dans les références bibliographiques des études incluses et des revues pertinentes. La recherche la plus récente a été effectuée en juillet 2016.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) d'une durée d'au moins 12 semaines et nous avons exclu les essais croisés. Nous avons recherché des études portant sur des adultes (âgés de plus de ≥ 18 ans) dont l'asthme avait été bien contrôlé pendant un minimum de trois mois avec au moins une dose modérée de CI. Nous avons exclu les études ayant recruté des participants atteints de n'importe quelle autre comorbidité respiratoire.

Nous avons inclus les essais comparant une réduction de la dose de CI par rapport à l'absence de changement de la dose de CI chez les personnes souffrant d'asthme bien contrôlé qui a) ne prenaient pas de bêta 1-agoniste à action prolongée (BAAP, comparaison 1) de manière conjointe ; et b ) qui prenaient des BAAP de manière conjointe (comparaison 2).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résultats de recherche pour les études à inclure, extrait les données quant aux critères de jugement prédéfinis et évalué le risque de biais des études incluses ; ceux-ci ont résolu les désaccords au travers de discussions avec un troisième auteur de la revue. Nous avons analysé les données dichotomiques en tant que rapports de cotes (RC) en utilisant les participants à l'étude comme unité d'analyse et nous avons analysé les données continues sous forme de différences moyennes (DM). Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué tous les critères de jugement en utilisant le système GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) et nous avons présenté les résultats dans des tableaux « Résumé des résultats ».

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six études, qui randomisaient un total de 1654 participants (réduction de la dose de CI, sans usage conjoint de BALA (comparaison 1) : n = 892 participants, trois ECR ; réduction de la dose de CI avec usage conjoint de BALA (comparaison 2) : n = 762 participants, trois ECR). Toutes les études incluses étaient des ECR présentant une conception parallèle et ayant comparé une dose fixe de CI par rapport à une réduction de 50  à 60 % de la dose de CI chez des participants adultes présentant un asthme bien contrôlé. La durée de la période de traitement allait de 12 à 52 semaines (durée moyenne de 21 semaines ; durée médiane de 14 semaines). Deux études ont été réalisées dans un environnement de soins primaires, deux ont été réalisées dans un contexte de soins secondaires et deux essais n'ont pas rapporté d'information quant au contexte.

La méta-analyse était limitée par le faible nombre d'études ayant fourni des données pour chaque comparaison, et par l'hétérogénéité des critères de jugement rapportés dans les études incluses. Nous avons trouvé que la qualité des preuves synthétisées était faible ou très faible pour la plupart des critères de jugement pris en compte en raison d'un risque de biais (principalement une notification sélective), d'imprécisions et de résultats indirects. Bien que nous n'ayons pas trouvé de différence statistiquement significative ou de différence cliniquement pertinente entre les groupes en ce qui concerne un quelconque critère de jugement principal ou secondaire pris en compte dans cette revue, les données étaient insuffisantes pour exclure des effets bénéfiques ou délétères.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.