Différentes doses et durées d’administration des corticoïdes oraux contre les crises d'asthme

Contexte :Les personnes asthmatiques ont parfois les crises d'asthme au cours desquelles leurs symptômes (toux, sensation d'oppression, dyspnée) s’aggravent. Ces crises sont souvent traitées avec des corticoïdes, généralement administrés sur une courte durée sous forme de comprimés ou de liquide. Les corticoïdes agissent en réduisant l'inflammation des bronches mais ils peuvent avoir des effets secondaires (par ex. croissance ralentie chez les enfants, hyperactivité, nausées).

Question de la revue :Nous avons entrepris de comparer différentes doses ou durées d’administration de corticoïdes oraux lors des crises d'asthme. Cette question est importante car différentes doses et durées de traitement sont utilisées pour les corticothérapies en cas de crises d'asthme dans différents pays, et nous ne savons pas quel régime est plus susceptible d'améliorer les symptômes tout en minimisant les effets secondaires désagréables.

Caractéristiques des études :Nous avons inclus 18 études portant sur 2438 adultes et enfants. Ces études comparaient deux types de corticoïdes, la prednisolone et la dexaméthasone, ou deux doses ou durées de traitement différentes de l’un de ces médicaments. La plus petite étude incluait seulement 15 personnes et la plus grande 638. Les études comportaient un suivi de sept jours à six mois pour déterminer ce qu’étaient devenus les patients. Les données présentées ici sont à jour à la date d’avril 2016.

Principaux résultats :Il s’est avéré difficile de combiner les résultats des études de manière exploitable car les chercheurs avaient utilisé diverses doses et durées de corticothérapie et mesuré leurs résultats de différentes manières. En outre, les événements tels que le nombre d’hospitalisations et les effets secondaires graves ont été très rares dans ces études, ce qui ne permet pas de dire si des traitements plus longs ou plus courts, à des doses supérieures ou inférieures, sont plus efficaces ou plus sûrs, ou si la prednisolone est globalement plus ou moins efficace que la dexaméthasone. Certaines études étaient anciennes et n’utilisaient pas les doses de corticoïdes ou les durées de traitement employées actuellement par les médecins.

Toute modification de la manière actuelle de traiter les crises d'asthme devra s’appuyer sur des études de plus grande taille que celles réalisées jusqu'ici.

Qualité des données probantes :Les données présentées dans cette revue sont généralement considérés comme de mauvaise ou très mauvaise qualité, ce qui signifie que nous ne sommes pas certains de la précision des résultats, principalement parce que nous n'avons pas été en mesure de combiner de nombreuses études. Certaines études n'expliquaient pas clairement comment leurs organisateurs avaient décidé qui recevrait quelle dose de corticoïdes ; et dans certains essais, les participants savaient quelle dose ils prenaient, comme les organisateurs. Cela peut avoir affecté les résultats de ces études.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes ne sont pas assez solides pour démontrer si des traitements plus courts ou à plus faible dose sont généralement plus ou moins efficaces que les traitements prolongés ou plus fortement dosés, ou même si ces derniers sont associés à un plus grand nombre d'événements indésirables. Toute recommandation de modification de la pratique actuelle devra s’appuyer sur des données issues d’essais plus larges et bien conçus. La diversité des plans d'étude et des critères d’évaluation a limité le nombre de méta-analyses que nous avons pu réaliser. Les décisions thérapeutiques individuelles pourraient être mieux informées si les comparaisons incluaient le goût des médicaments et la facilité d’observance des traitements.

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Contexte: 

L'asthme est une affection respiratoire chronique fréquente, qui touche environ 300 millions de personnes à travers le monde. Les personnes asthmatiques peuvent connaître de brefs épisodes d’aggravation de leurs symptômes, appelés crises d’asthme aiguës ou exacerbations. Les corticoïdes oraux, qui ont un effet anti-inflammatoire puissant, sont recommandés pour toutes les exacerbations de l'asthme, à l’exception des plus légères ; ils doivent être administrés rapidement. Les plus prescrits sont la prednisolone et la dexaméthasone, mais les directives actuelles concernant leur posologie varient d’un pays à l’autre et souvent d’une source de directives à l’autre dans un même pays. Malgré leur efficacité prouvée, l'utilisation de corticoïdes doit être mise dans la balance avec leur potentiel d’effets indésirables importants. Les données probantes concernant le dosage optimal des corticoïdes oraux contre les exacerbations de l'asthme, permettant la meilleure récupération tout en minimisant les effets secondaires potentiels, sont limitées : c’est le sujet de la présente revue.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de toute dose ou durée de corticothérapie orale par rapport à une autre dose ou durée chez les adultes et les enfants souffrant d'une exacerbation de l'asthme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), le réseau des registres d’essais de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (http://www.who.int/ictrp/network/fr/) et les références bibliographiques de toutes les études primaires et des articles de revue. Cette recherche est mise à jour à la date d’avril 2016.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), quelles que soient leur mise en aveugle et leur durée, qui évaluaient une dose ou une durée de corticothérapie orale par rapport à une autre dose ou durée pour le traitement des exacerbations de l'asthme. Nous avons inclus des études portant sur des adultes et des enfants souffrant d’asthme de tous degrés de sévérité, dans lesquelles les investigateurs ont analysé séparément les adultes et les enfants. Nous avons admis toute autre co-intervention pour le traitement des exacerbations de l'asthme, à condition qu’elle ne soit pas incluse dans le traitement randomisé. Nous avons inclus les études rapportées sous forme de texte intégral, celles publiées uniquement sous forme de résumés et les données non publiées.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont passé au crible indépendamment les résultats de recherche pour les essais inclus, extrait les données numériques et évalué le risque de biais ; toutes les données ont fait l’objet d’une vérification croisée de leur exactitude. Nous avons résolu les désaccords par la discussion avec le troisième auteur de la revue ou avec un conseiller externe.

Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports des cotes (RC) ou de différence de risque (DR) en utilisant les participants à l'étude comme unité d'analyse ; nous avons analysé les données continues sous forme de différences moyennes (DM). Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires et réalisé une analyse à effets fixes lorsque nous avons détecté une hétérogénéité statistique. Nous avons évalué tous les critères d’évaluation en utilisant la méthode GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) et présenté les résultats dans des tableaux « Résumé des résultats ».

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 18 études qui randomisaient un total de 2438 participants (adultes et enfants) et incluaient les comparaisons qui nous intéressaient. Les études incluses comparaient des doses plus ou moins élevées de prednisolone (n = 4), des cures plus ou moins longues de prednisolone (n = 3) ou de dexaméthasone (n = 1), des cures de prednisolone avec ou sans modification progressive de la dose (n = 4) et la prednisolone par rapport à la dexaméthasone (n = 6). La durée du suivi allait de sept jours à six mois. La plus petite étude randomisait 15 participants seulement et la plus grande 638 (médiane : 93). La diversité des interventions et des critères d’évaluation rapportés a limité le nombre de méta-analyses pertinentes que nous avons pu réaliser.

Pour deux de nos critères d’évaluation principaux, les hospitalisations et les événements indésirables graves, les événements étaient trop rares pour que nous puissions tirer des conclusions concernant la supériorité ou l’équivalence d'un traitement par rapport à l'autre. Les investigateurs des études incluses ont rapporté les symptômes de l'asthme de différentes manières et ont rarement utilisé des échelles homologuées, ce qui a encore limité nos conclusions. De même, la méta-analyse des critères d’évaluation secondaires a été limitée par l'hétérogénéité des interventions et des mesures de résultats utilisées. Dans l'ensemble, nous n'avons trouvé aucune preuve convaincante de différences entre les résultats avec des doses plus ou moins élevées ou avec des cures plus ou moins longues de prednisolone ou de dexaméthasone, ni entre la prednisolone et la dexaméthasone.

Les études incluses étaient généralement d’une qualité méthodologique correcte. Les auteurs de la revue ont jugé que les données concernant la plupart de leurs critères d’évaluation étaient de mauvaise ou très mauvaise qualité, ce qui signifie que nous ne sommes pas sûrs des estimations de l'effet. La principale raison de rétrogradation était l’imprécision, mais le caractère indirect des résultats et le risque de biais ont également réduit notre confiance dans certaines estimations.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.