Médicaments systémiques (par voie orale ou injectable) pour le psoriasis

Quel est l’objectif de cette revue ?

Le but de cette revue était de comparer différents médicaments à action générale (médicaments oraux ou injectables qui agissent dans tout l'organisme) utilisés pour traiter le psoriasis en plaques chronique modéré à sévère chez les adultes (plus de 18 ans), afin de déterminer lesquels sont les plus sûrs et les plus efficaces pour éliminer le psoriasis. Nous voulions classer les médicaments en fonction de leur innocuité et de leur efficacité, afin de contribuer au développement d'une voie de traitement pour les personnes atteintes de psoriasis en plaques chronique. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question, et nous avons trouvé 140 études.

Messages principaux

Les résultats ont montré qu'une sélection de traitements de la classe des médicaments biologiques semblent être les médicaments systémiques les plus efficaces pour obtenir une amélioration de 90 % de l'indice de surface et de gravité du psoriasis (en anglais : Psoriasis Area and Severity Index, PASI). Nous n'avons constaté aucune différence significative dans les effets indésirables graves (EIG) (c.-à-d. les effets secondaires graves) lorsque nous avons comparé les traitements évalués avec le placebo. Cependant, comme les données probantes portant sur l'innocuité étaient de qualité très faible à moyenne, nous ne pouvons pas être sûrs de ces résultats.

Pour quelques interventions, nous avons trouvé un faible nombre d'études, de sorte que davantage de recherches doivent être menées pour comparer directement les médicaments systémiques entre eux, plutôt que de les comparer avec un placebo (une substance inactive). De plus, des études à plus long terme sont nécessaires pour fournir davantage de données probantes sur les avantages et l'innocuité des médicaments à action générale et pour comparer leurs profils d'innocuité. En effet, les résultats de cette revue se limitent au traitement d'induction (c.-à-d. que les résultats ont été mesurés de 8 à 24 semaines après que les participants aient été affectés à leur groupe de traitement), et il n'y avait pas suffisamment d'information pour comprendre les avantages relatifs des traitements sur les résultats à long terme pour cette maladie chronique.

Nous avons évalué la certitude des données probantes comme allant de très faible (principalement des médicaments conventionnels) à élevée (principalement des médicaments biologiques). Nous avons déclassé la certitude des données probantes en raison de risques de biais (préoccupations relatives aux méthodes d'étude) et ensuite pour cause de résultats incohérents ou imprécis (inexactitude).

Quel était l’objet de la revue ?

Le psoriasis se caractérise par des zones de peau rouge et floconneuse recouvertes de squames (appelées plaques) ou d'autres effets inflammatoires qui se manifestent sur la peau ou les articulations, ou les deux. Le psoriasis est causé par une réponse anormale du système immunitaire chez les personnes qui peuvent avoir une prédisposition génétique à cette affection.

Environ 2 % de la population est atteinte de psoriasis, et 90 % de ces personnes ont un psoriasis en plaques. Environ 10 à 20 % des personnes atteintes de psoriasis en plaques chronique devront recevoir des traitements systémiques. Le psoriasis a un impact négatif sur la qualité de vie, y compris sur la vie psychosociale d'une personne.

Nous avons comparé 19 médicaments à action générale en identifiant les études qui comparaient un ou plusieurs de ces médicaments à un placebo ou à un autre médicament pour traiter les formes modérées à sévère de psoriasis en plaques chez des adultes à n'importe quel stade de traitement. Les médicaments que nous avons évalués étaient des traitements systémiques conventionnels (un groupe varié de traitements qui sont les plus anciens traitements administrés pour éliminer le psoriasis), des traitements biologiques (traitements qui utilisent des substances fabriquées à partir d'organismes vivants, ou des versions synthétiques, pour cibler le système immunitaire) et de petites molécules (qui affectent les molécules à l'intérieur des cellules immunitaires). Nous avons inclus des études dont les participants pouvaient aussi être atteints d’arthrite psoriasique. Les principaux critères de jugement qui nous intéressaient étaient la réponse PASI 90 et tout effet secondaire grave que l'on croyait associé aux médicaments.

Nous avons combiné toutes les études pour permettre une analyse indirecte des traitements, afin de pouvoir les comparer entre eux (méta-analyse en réseau).

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Les 140 études ont porté sur 51 749 personnes (principalement recrutées dans un hôpital) atteintes de psoriasis modéré à sévère : 34 624 hommes et 16 529 femmes (sexe inconnu pour les 596 autres participants) ; la moyenne d'âge globale était de 45 ans, le score global moyen du PASI au début de l'étude était de 20 (intervalle : de 9.5 à 39), ce qui indique un niveau élevé de gravité de la maladie. La plupart des études (n = 82) ont comparé le traitement systémique à un traitement placebo, 41 essais ont comparé les traitements systémiques à d'autres traitements systémiques et 17 essais ont comparé les traitements systémiques à des traitements systémiques et à un placebo. La plupart des études étaient de courte durée ; 117 essais étaient des essais multicentriques (2 à 231 centres). La plupart des études (107/140) ont déclaré un financement provenant de sociétés pharmaceutiques et 22 études n'ont pas indiqué la source de financement.

Les résultats présentés ici ont été mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation des participants à l'étude (phase d'induction). Les résultats suivants sont basés sur la méta-analyse en réseau (une technique qui synthétise les comparaisons directes et indirectes des interventions).

Les résultats ont montré que, comparativement au placebo, tous les traitements (évalués dans les groupes suivants : anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha (c.-à-d. les traitements connus sous le nom de produits biologiques) ; les traitements à petites molécules ; et les agents systémiques classiques) étaient significativement plus efficaces pour traiter le psoriasis lorsqu'ils étaient évalués à l'aide d'un indice qui exigeait une amélioration de 90 % (PASI 90).

Pour le même critère de jugement (PASI 90), les traitements biologiques anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha semblent agir significativement mieux que les petites molécules et les agents systémiques classiques. IL est une abréviation d'interleukine ; TNF est une abréviation de facteur de nécrose tumorale (en anglais : tumour necrosis factor), et les deux sont des types de cytokines. Une cytokine affecte le comportement d'une cellule.

En ce qui concerne les médicaments individuels, toujours dans le cadre de l'évaluation de la capacité à atteindre le PASI 90, l'infliximab, tous les médicaments anti-LI17 (ixekizumab, secukinumab, bimekizumab et brodalumab) et les médicaments anti-LI23 (risankizumab et guselkumab, mais pas le tildrakizumab) ont été significativement plus efficaces que l'ustekinumab et trois agents anti-TNF alpha : adalimumab, certolizumab et étanercept. L'adalimumab et l'ustekinumab étaient supérieurs au certolizumab et à l'étanercept. Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre le tofacitinib ou l'apremilast et deux médicaments conventionnels : la ciclosporine et le méthotrexate.

Par rapport au placebo, sept médicaments biologiques ont donné les meilleurs résultats pour éliminer les lésions du psoriasis (plus précisément, pour atteindre un PASI de 90). Ces médicaments étaient l'infliximab, l'ixekizumab (tous deux fondés sur des données probantes de certitude modérée), le risankizumab (données probantes de certitude élevée), le bimekizumab (données probantes de certitude faible), le guselkumab (données probantes de certitude modérée), le secukinumab (données probantes de certitude élevée) et le brodalumab (données probantes de certitude modérée). Il y avait peu de différence concernant l'effet de ces sept médicaments.

Pour les critères de jugement du PASI 75 et l’Évaluation Globale du Médecin (en anglais : Physician Global Assessment, PGA) 0/1 (c.-à-d. obtenir une amélioration de 75 % et obtenir un score PGA de 0 ou 1), les résultats étaient très semblables à ceux pour le PASI 90.

Nous devons être prudents quant aux résultats de certains médicaments biologiques (bimekizumab), de petites molécules (inhibiteur de la tyrosine kinase 2) et de traitements systémiques classiques (acitrétine, ciclosporine, esters d'acide fumarique et méthotrexate), car ces médicaments ont été évalués dans quelques essais de la méta-analyse en réseau (en anglais : network meta-analysis, NMA).

En ce qui concerne le risque d'effets secondaires graves, il n'y avait aucune différence significative entre les médicaments à action générale et le traitement par placebo. Toutefois, le nombre d'effets secondaires graves était très faible et notre classement est fondé sur des données probantes de certitude faible à très faible (pour un peu moins de la moitié des résultats) ou modérée, et doit donc être interprété avec prudence.

Pour toutes les études, peu d'informations sur la qualité de vie ont été enregistrées; plusieurs des médicaments étudiés ne comportaient aucune donnée sur la qualité de vie.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous avons cherché des études qui avaient été publiées jusqu'en janvier 2019.

Note éditoriale : Il s'agit d'une revue systématique vivante. Les revues systématiques vivantes offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître l'état actuel de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue montre que, comparativement au placebo, les médicaments biologiques infliximab, ixekizumab, risankizumab, bimekizumab, guselkumab, secukinumab et brodalumab étaient les meilleurs choix pour atteindre le PASI 90 chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, d’après des données probantes de certitude modérée à élevée (données probantes de certitude faible pour le bimekizumab). Les données probantes de cette NMA se limitent au traitement d'induction (les résultats ont été mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation) et ne sont pas suffisantes pour évaluer les résultats à plus long terme dans cette maladie chronique. De plus, nous avons trouvé un faible nombre d'études pour certaines interventions, et le jeune âge (âge moyen de 45 ans) et le niveau élevé de sévérité de la maladie (PASI 20 au départ) peuvent ne pas être typiques des patients vus dans la pratique clinique quotidienne.

Une autre préoccupation majeure est que les essais à court terme fournissent des données d'innocuité peu nombreuses et parfois mal rapportées et ne fournissent donc pas de données probantes utiles pour créer un profil de risque fiable des traitements. En effet, nous n'avons pas constaté de différence significative entre les interventions évaluées et le placebo en termes d’EIGs, mais les données probantes pour toutes les interventions étaient de qualité très faible à modérée. Afin de fournir des renseignements à long terme sur l'innocuité des traitements inclus dans cette revue, il faudra également évaluer les études non randomisées et les rapports de post-commercialisation publiés par les organismes de réglementation.

En termes de recherche future, des essais randomisés comparant directement les agents actifs sont nécessaires une fois que des données probantes de haute qualité indiquant un bénéfice par rapport au placebo auront été établies, y compris des essais en tête-à-tête entre et parmi les petites molécules systémiques classiques et entre les agents biologiques (anti-IL17 contre anti-IL23, anti-IL23 contre anti-IL12/23, anti-TNF alpha contre anti-IL12/23). Les essais futurs devraient également entreprendre des analyses systématiques de sous-groupes (p. ex. évaluation des participants n'ayant jamais été exposés à des agents biologiques, gravité du psoriasis au départ, présence de l'arthrite psoriasique, etc.) Enfin, l'harmonisation des mesures des critères de jugement est nécessaire dans les essais sur le psoriasis, et les chercheurs doivent examiner les avantages et l’innocuité à moyen et à long terme des interventions et l’innocuité comparative des différents agents.

Note éditoriale : Il s'agit d'une revue systématique vivante. Les revues systématiques vivantes offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître l'état actuel de cette revue.

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Contexte: 

Le psoriasis est une maladie à médiation immunitaire pour laquelle certaines personnes ont une prédisposition génétique. Cette affection se manifeste par des effets inflammatoires sur la peau ou les articulations, ou les deux, et elle a un impact majeur sur la qualité de vie. Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre le psoriasis, diverses stratégies de traitement permettent de contrôler durablement les signes et les symptômes de la maladie. Plusieurs essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) ont comparé l'efficacité des différents traitements systémiques du psoriasis à celle d'un placebo. Cependant, l'avantage relatif de ces traitements reste incertain en raison du nombre limité d'essais les comparant directement entre eux, c'est pourquoi nous avons choisi de mener une méta-analyse en réseau. Il s'agit de la mise à jour de base d'une Revue Cochrane publiée pour la première fois en 2017, en préparation de cette Revue Cochrane qui deviendra une revue systématique vivante.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité des agents systémiques classiques, des petites molécules et des produits biologiques pour les personnes atteintes de psoriasis modéré à grave, et classer ces traitements selon leur efficacité et leur innocuité.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour nos recherches en utilisant les bases de données suivantes jusqu'en janvier 2019 : le Cochrane Skin Specialised Register, le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS et les actes de plusieurs congrès de dermatologie. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais et dans les rapports de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et de l'Agence Européenne des Médicaments (EMA) (jusqu'en juin 2019). Nous avons vérifié les listes de référence des études incluses et exclues pour trouver d'autres références d’ECRs pertinents.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) de traitements systémiques chez des adultes (plus de 18 ans) atteints de psoriasis en plaques modéré à grave ou d'arthrite psoriasique dont la peau a été cliniquement diagnostiquée comme étant atteinte de psoriasis modéré à sévère, à n'importe quel stade du traitement, par rapport à un placebo ou à un autre agent actif. Les principaux critères de jugement de cette revue étaient les suivants : la proportion de participants qui ont obtenu une peau claire ou presque claire, c'est-à-dire dont l'indice de surface et de gravité du psoriasis (en anglais : Psoriasis Area and Severity Index, PASI) était d'au moins 90 à la phase d'induction (de 8 à 24 semaines après la randomisation), et la proportion de participants présentant des effets indésirables graves (EIG) à la phase d'induction. Nous n'avons pas évalué les différences parmi les effets indésirables spécifiques.

Recueil et analyse des données: 

Plusieurs groupes de deux auteurs de la revue ont entrepris indépendamment la sélection des études, l'extraction des données, l'évaluation du " risque de biais " et les analyses. Nous avons synthétisé les données en utilisant la méta-analyse par paire et la méta-analyse en réseau (en anglais : network meta-analysis, NMA) pour comparer les traitements d'intérêt et les classer selon leur efficacité (mesurée par le score PASI 90) et leur acceptabilité (l'inverse des effets indésirables graves).

Nous avons évalué la certitude de l'ensemble des données probantes de la NMA pour les deux principaux critères de jugement, selon l’approche GRADE : la certitude était soit très faible, faible, modérée ou élevée. Nous avons communiqué avec les auteurs de l'étude lorsque les données n'étaient pas claires ou si elles manquaient.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 140 études (31 nouvelles études pour la mise à jour) dans notre revue (51 749 participants randomisés, dont 68 % étaient des hommes, principalement recrutés dans les hôpitaux). L'âge moyen global était de 45 ans ; le score moyen global du PASI au départ était de 20 (intervalle : de 9.5 à 39). La plupart de ces études étaient contrôlées par placebo (59 %), 30 % étaient des études comparatives directes et 11 % étaient des études à volets multiples avec un comparateur actif et un placebo. Nous avons évalué un total de 19 traitements. En tout, 117 essais étaient multicentriques (deux à 231 centres). Tous les résultats inclus dans cette revue, sauf deux, se limitaient à la phase d'induction (évaluation de 8 à 24 semaines après la randomisation). Nous avons évalué de nombreuses études (57/140) comme étant à risque élevé de biais ; 42 étaient à risque incertain et 41 à risque faible. La plupart des études (107/140) ont déclaré un financement par une société pharmaceutique, et 22 études n'ont pas indiqué la source de financement.

La méta-analyse en réseau au niveau de la classe a montré que toutes les interventions (agents systémiques classiques, petites molécules et traitements biologiques) étaient significativement plus efficaces que le placebo pour atteindre le PASI 90.

Au niveau de la classe, en termes d'atteinte du PASI 90, les traitements biologiques anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha ont été significativement plus efficaces que les petites molécules et les agents systémiques conventionnels.

Au niveau des médicaments, pour ce qui est d'atteindre le PASI 90, l'infliximab, tous les médicaments antiIL17 (ixekizumab, secukinumab, bimekizumab et brodalumab) et les médicaments anti-IL23 (risankizumab et guselkumab, mais pas le tildrakizumab) ont été significativement plus efficaces pour atteindre le PASI 90 que l'ustekinumab et 3 agents anti-TNF alpha : adalimumab, certolizumab et étanercept. L'adalimumab et l'ustekinumab ont été significativement plus efficaces pour atteindre le PASI 90 que le certolizumab et l'étanercept. Il n'y avait pas de différence significative entre le tofacitinib ou l'apremilast et entre deux médicaments classiques : la ciclosporine et le méthotrexate.

La méta-analyse en réseau a également montré que l'infliximab, l'ixekizumab, le risankizumab, le bimekizumab, le guselkumab, le secukinumab et le brodalumab surpassaient les autres médicaments par rapport au placebo pour ce qui est de l'atteinte du PASI 90. L'efficacité clinique de ces sept médicaments était semblable : infliximab (par rapport au placebo) : rapport des risques (RR) 29,52, intervalle de confiance (IC) à 95 % 19,94 à 43,70, surface sous le classement cumulatif (en anglais : Surface Under the Cumulative Ranking, SUCRA) = 88,5 ; données probantes de certitude modérée ; ixekizumab (par rapport au placebo) : RR 28,12, IC à 95 % 23,17 à 34,12, SUCRA = 88,3, données probantes de certitude modérée ; risankizumab (par rapport au placebo) : RR 27,67, IC à 95 % 22,86 à 33,49, SUCRA = 87,5, données probantes de certitude élevée ; bimékizumab (par rapport au placebo) : RR 58,64, IC à 95 % 3,72 à 923,86, SUCRA = 83,5, données probantes de faible certitude ; guselkumab (par rapport au placebo) : RR 25,84, IC à 95 % 20,90 à 31,95 ; SUCRA = 81 ; données probantes de certitude modérée ; secukinumab (par rapport au placebo) : RR 23,97, IC à 95 % 20,03 à 28,70, SUCRA = 75,4 ; données probantes de certitude élevée ; et brodalumab (par rapport au placebo) : RR 21,96, IC à 95 % 18,17 à 26,53, SUCRA = 68,7 ; données probantes de certitude modérée. Une interprétation prudente est justifiée pour les résultats concernant le bimekizumab (ainsi que l'inhibiteur de la tyrosine kinase 2, l'acitrétine, la ciclosporine, les esters d'acide fumarique et le méthotrexate), car ces médicaments, dans la NMA, ont été évalués dans peu d’essais.

Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre les interventions et le placebo en ce qui concerne le risque d'EIG. Néanmoins, les analyses portant sur les EIG étaient fondées sur un nombre très faible d'événements avec une certitude faible à très faible pour un peu moins de la moitié des estimations de traitement au total, et modérée pour les autres. Les résultats doivent donc être considérés avec prudence et nous ne pouvons pas être sûrs du classement.

Pour les autres critères de jugement relatif à l'efficacité (PASI 75 et Évaluation Globale du Médecin - en anglais : Physician Global Assessment (PGA) 0/1), les résultats étaient très similaires à ceux du PASI 90.

L'information sur la qualité de vie était souvent mal rapportée et était absente pour plusieurs interventions.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Amira Yasmine Benmelouka et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.