Le carvédilol est-il plus efficace ou plus sûr que les bêta-bloquants non sélectifs traditionnels pour les personnes atteintes de cirrhose et de varices gastro-œsophagiennes ?

Contexte

La cirrhose est une maladie chronique du foie qui entraîne une augmentation de sa rigidité. L'augmentation de la rigidité entraîne une augmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins qui s'écoulent dans le foie - le système porte. L'augmentation de la pression portale peut entraîner le développement de vaisseaux sanguins anormalement dilatés ou de varices dans l'estomac et l'œsophage (varices gastro-œsophagiennes). Ces varices peuvent éclater et l’hémorragie qui s'ensuit peut mettre la vie en danger. Les médicaments qui réduisent la tension portale peuvent aider à dégonfler les varices gastro-œsophagiennes et ainsi réduire le risque d’hémorragie. Les médicaments les plus couramment utilisés sont appelés bêta-bloquants non sélectifs. Un nouveau médicament, le carvédilol, est également un bêta-bloquant, mais il a d'autres effets et pourrait être plus efficace pour réduire la pression portale et, par conséquent, le risque d’hémorragie variqueuse.

Problématique de la revue

Nous avons étudié les effets et l'innocuité du carvédilol chez les personnes atteintes de cirrhose et de varices œsophagiennes en examinant des essais cliniques au cours desquels des personnes ont été affectées au hasard à un traitement par le carvédilol ou à un bêta-bloqueur traditionnel.

Date de la recherche

Mai 2018

Sources de financement des essais cliniques

Deux des 11 essais cliniques randomisés inclus dans l'étude n'ont reçu aucun financement ou autre soutien de la part des sociétés pharmaceutiques. Deux d'entre eux ont reçu une aide financière de compagnies pharmaceutiques, tandis que trois autres ont reçu des fournitures gratuites de médicaments à l'essai. Quatre essais n'ont pas fourni d'information sur le financement.

Caractéristiques des essais

Nous avons inclus 11 essais cliniques randomisés, mais nous n'avons pu recueillir des informations pour nos analyses que pour 10 essais impliquant 810 participants. La durée du traitement variait d'une semaine à 30 mois.

Résultats clés

Nos analyses n'ont révélé aucune différence dans les effets du carvédilol sur les taux de mortalité, d’hémorragie ou de complications graves et non graves par rapport aux bêta-bloquants traditionnels non sélectifs. Le carvédilol a abaissé la pression portale plus efficacement que les bêta-bloquants non sélectifs traditionnels, mais n'a pas augmenté le nombre de participants chez qui la pression était suffisamment réduite pour réduire le risque d’hémorragie.

Qualité des données probantes

Nous avons classé les données probantes comme étant de qualité faible ou très faible, donc d'autres essais sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons constaté aucun effet bénéfique ou nocif clair du carvédilol par rapport aux bêta-bloquants non sélectifs traditionnels sur la mortalité, l’hémorragie haute digestive, les effets indésirables graves ou non graves, malgré le fait que le carvédilol était plus efficace pour réduire le gradient de pression veineuse hépatique. Toutefois, la qualité des données probantes était faible ou très faible et, par conséquent, les conclusions sont incertaines. Des données supplémentaires sont requises dans le cadre d'essais cliniques randomisés, en double aveugle, sur le long terme, avec suffisamment de puissance qui évaluent à la fois les résultats cliniques et hémodynamiques.

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Contexte: 

Les bêta-bloquants non sélectifs sont recommandés pour la prévention d’hémorragie chez les personnes atteintes de cirrhose, d'hypertension portale et de varices gastro-œsophagiennes. Le carvédilol est un bêta-bloquant non sélectif ayant des effets alpha1-bloquants intrinsèques supplémentaires, qui peuvent être supérieurs aux bêta-bloquants non sélectifs traditionnels pour réduire la pression portale et, par conséquent, pour réduire le risque d’hémorragie digestive haute.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs du carvédilol par rapport aux bêta-bloquants non sélectifs traditionnels chez les adultes atteints de cirrhose et de varices gastro-œsophagiennes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons combiné les recherches dans le Registre Cochrane hépato-biliaire des essais contrôlés, le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS et Science Citation Index avec des recherches manuelles. La dernière mise à jour de la recherche a été effectuée le 08 mai 2018.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques randomisés comparant le carvédilol à des bêta-bloquants non sélectifs traditionnels, quel que soit le statut de publication, de mise en aveugle ou la langue. Nous avons inclus des essais évaluant la prévention primaire et secondaire d’hémorragie digestive haute chez des adultes atteints de cirrhose et de varices gastro-œsophagiennes avérées.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs (AZ, RJ et LH), ont extraits indépendamment des données. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité, l’hémorragie digestive haute et les effets indésirables graves. Nous avons effectué des méta-analyses et présenté les résultats à l'aide de ratios de risque (RR) ou de différences moyennes (DM), tous deux avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et des valeurs I2 comme marqueur d'hétérogénéité. Nous avons évalué le contrôle des biais à l'aide des domaines hépato-biliaires de Cochrane, et la qualité des données probantes avec GRADE.

Résultats principaux: 

Onze essais ont satisfait à nos critères d'inclusion. Un essai n'a pas rapporté de résultats cliniques. Nous avons inclus dans nos analyses les 10 autres essais cliniques randomisés, impliquant 810 participants atteints de cirrhose et de varices œsophagiennes. Les comparaisons des interventions ont porté sur le carvédilol par rapport au propranolol (neuf essais) ou au nadolol (un essai). Six essais étaient de courte durée (6 semaines en moyenne (de 1 à 12 semaines)), tandis que quatre étaient de plus longue durée (13,5 (6 à 30) mois). Trois essais ont évalué la prévention primaire, trois la prévention secondaire et quatre la prévention primaire et secondaire. Nous avons classé tous les essais cliniques dans la catégorie " risque élevé de biais ". Nous avons recueilli des données sur la mortalité dans le cadre de sept essais auxquels ont participé 507 participants ; aucun événement n'est survenu dans quatre de ces essais. Seize des 254 participants recevant du carvédilol et 19 des 253 participants recevant du propranolol ou du nadolol sont décédés (RR 0,86, IC à 95 % : 0,48 à 1,53 ; I2 = 0 %, données probantes de faible qualité). Il ne semble pas y avoir de différence entre le carvédilol et les bêta-bloquants non sélectifs traditionnels et les risques d’hémorragie digestive haute (RR 0,77, IC à 95 % : 0,43 à 1,37 ; 810 participants ; 10 essais ; I2 = 45 %, données probantes de très faible qualité) et les effets indésirables graves (RR 0,97, IC à 95 % : 0,67 à 1,42 ; 810 participants ; 10 essais ; I2 = 14 %, données probantes de faible qualité). Un nombre beaucoup plus élevé de décès, d'épisodes d’hémorragie digestive haute et d'effets indésirables graves sont survenus dans les essais de longue durée, mais il n'y avait pas suffisamment d'information pour déterminer s'il y avait des différences entre le carvédilol et les bêta-bloquants non sélectifs traditionnels, selon leur durée. Il n'y avait pas non plus suffisamment d'information pour déceler des différences dans les effets de ces interventions dans les essais évaluant la prévention primaire ou secondaire. Il ne semble pas y avoir de différences dans le risque d'effets indésirables non graves entre le carvédilol et les médicaments de comparaison (RR 0,55, IC à 95 % : 0,23 à 1,29 ; 596 participants ; 6 essais ; I2 = 88 % ; données probantes de très faible qualité). L'utilisation du carvédilol a été associée à une réduction plus importante du gradient de pression veineuse hépatique que les bêta-bloquants non sélectifs traditionnels, tant en valeur absolue (DM -1,75 mmHg, IC à 95 % -2,60 à -0,89 ; 368 participants ; 6 essais ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité) que en pourcentage (DM -8,02 %, IC à 95 % -11,49 % à -4,55 % ; 368 participants ; 6 essais ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité). Cependant, nous n'avons pas observé de réduction concomitante du nombre de participants qui n'ont pas obtenu une réponse hémodynamique suffisante (RR 0,76, IC à 95 % : 0,57 à 1,02 ; 368 participants ; 6 essais ; I2 = 42 % ; données probantes de très faible qualité) ou dans les critères de jugement cliniques.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Amytis Heim et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.