Le bélatacept pour les receveurs de transplantations rénales

Les greffes de rein (transplantations rénales) peuvent améliorer la qualité et la durée de vie des patients atteints de néphropathies au stade terminal par rapport à la dialyse chronique. Afin d'éviter le rejet d'un rein greffé par l'organisme, on utilise des médicaments pour inhiber le système immunitaire (le plus souvent un inhibiteur de la calcineurine). Les inhibiteurs de la calcineurine sont associés à une hypertension artérielle, à une élévation des taux de lipides, à un risque accru de développer un diabète et à une fibrose chronique du rein greffé. Cette fibrose chronique est la principale raison pour laquelle les reins greffés cessent de fonctionner chez les personnes qui ne meurent pas avant la défaillance du greffon. Le belatacept est peut-être un autre choix de médicament immunosuppresseur empêchant le rejet sans provoquer autant d'effets secondaires que les inhibiteurs de la calcineurine.

Nous avons inclus cinq études comparant le belatacept et des inhibiteurs de la calcineurine et portant sur 1 535 receveurs de transplantations rénales. Nous avons constaté que le bélatacept ne donnait pas de résultats différents d'un inhibiteur de la calcineurine pour ce qui est d'empêcher le rejet aigu et de maintenir les fonctions du rein transplanté. Les receveurs traités avec le bélatacept avaient une tension artérielle plus basse, moins de diabète et une meilleure fonction du rein greffé que ceux traités avec un inhibiteur de la calcineurine. La probabilité de décès après la transplantation rénale était similaire chez les receveurs traités avec le bélatacept et avec les inhibiteurs de la calcineurine.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe aucune preuve d'une quelconque différence d'efficacité entre le bélatacept et les inhibiteurs de la calcineurine pour la prévention du rejet aigu, de la perte du greffon et du décès, mais le traitement par le bélatacept est associé à moins de fibroses rénales chroniques et à de meilleures fonctions du rein greffé. Le traitement par le bélatacept est également associé à une tension artérielle et un profil lipidique plus favorables et à une plus faible incidence du diabète par rapport au traitement avec un inhibiteur de la calcineurine. Des effets secondaires importants (en particulier le syndrome lymphoprolifératif post-transfusion) restent mal rapportés et les bénéfices et risques relatifs de l'utilisation du bélatacept restent donc incertains. Il n'est pas certain que les avantages à court terme du traitement par le bélatacept se maintiennent à moyen et long terme ou se traduisent par de meilleurs résultats cardiovasculaires ou une plus longue survie fonctionnelle du rein greffé. Des études de plus longue durée, intégralement rapportées et publiées, comparant le bélatacept au tacrolimus sont nécessaires pour aider les cliniciens à déterminer quels patients pourraient bénéficier le plus de l'administration du bélatacept.

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Contexte: 

La plupart des personnes qui reçoivent une greffe de rein décèdent d'une maladie cardiovasculaire ou d'un cancer avant la défaillance de leur greffon. La raison la plus fréquente pour qu'un rein transplanté cesse de fonctionner et rende nécessaire un retour en dialyse est la fibrose chronique du greffon. Les médicaments immunosuppresseurs ont des effets secondaires qui augmentent les risques de maladies cardiovasculaires, de cancer et de fibrose chronique du greffon rénal. Le belatacept peut réaliser une immunosuppression suffisante tout en évitant les effets secondaires indésirables des autres médicaments immunosuppresseurs. Cependant, des taux élevés de syndrome lymphoprolifératif post-transplantation ont été rapportés lorsque le bélatacept était utilisé à forte dose chez certains receveurs de transplantations rénales.

Objectifs: 

1) Comparer l'efficacité relative du bélatacept et de tout autre régime d'immunosuppression primaire pour prévenir le rejet aigu, maintenir les fonctions du rein greffé et empêcher le décès. 2) Comparer l'incidence de plusieurs effets indésirables : syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, autres tumeurs malignes, fibrose chronique du rein greffé, infections, altérations de la tension artérielle, contrôle de la lipémie et de la glycémie. 3) Évaluer toutes les variations des effets par étude, par intervention et selon les caractéristiques des receveurs : sérologie EBV (virus d'Epstein-Barr) avant la transplantation, dosage du belatacept, catégorie de donneur (vivant, décédé selon les critères standard ou décédé selon les critères élargis).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la néphrologie jusqu'au 1er septembre 2014 en contactant le coordinateur de recherche d'études avec les termes de recherche pertinents pour cette revue.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le bélatacept à tout autre régime d'immunosuppression chez les receveurs de transplantations rénales étaient admissibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait indépendamment les données relatives à la qualité des études et aux résultats des transplantations et synthétisé les résultats en utilisant une méta-analyse à effets aléatoires, sous la forme de risques relatifs (RR) et de différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.  Des analyses par sous-groupe et une méta-régression univariée ont été utilisées pour examiner une éventuelle hétérogénéité.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq études comparant les inhibiteurs de la calcineurine et le bélatacept et rapportant des données pour un total de 1 535 receveurs de transplantations rénales. Parmi les cinq études, trois (478 participants) comparaient le bélatacept à la ciclosporine et deux (43 receveurs) le bélatacept au tacrolimus.Les co-interventions comprenaient le basiliximab (4 études, 1 434 receveurs), le sérum anti-lymphocytaire (1 étude, 89 receveurs), l'alemtuzumab (1 étude, 12 receveurs), le mycophénolate-mofétil (MMF, cinq études, 1 509 receveurs), le sirolimus (une étude, 26 receveurs) et la prednisone (5 études, 1 535 receveurs).

Jusqu'à trois ans après la transplantation, les receveurs traités avec le bélatacept et les inhibiteurs de la calcineurine avaient le même risque de décès (4 études, 1 516 receveurs : RR 0,75, IC à 95 % de 0,39 à 1,44), de perdre le rein greffé et de retourner en dialyse (4 études, 1 516 receveurs : RR 0,91, IC à 95 % de 0,61 à 1,38), et de connaître un épisode de rejet aigu (4 études, 1 516 receveurs : RR 1,56, IC à 95 % de 0,85 à 2,86). Les receveurs traités avec le bélatacept avaient 28 % de moins de risques de fibrose rénale chronique (3 études, 1 360 receveurs : RR 0,72, IC à 95 % de 0,55 à 0,94) et leur greffon fonctionnait mieux (taux de filtration glomérulaire (TFG) mesuré (3 études, 1 083 receveurs) 10,89 ml/min/1,73 m², IC à 95 % de 4,01 à 17,77 ; TFG estimé (4 études, 1 083 receveurs) : DM 9,96 ml/min/1,73 m², IC à 95 % de 3,28 à 16,64) que celui des receveurs traités avec un inhibiteur de la calcineurine. La tension artérielle était plus basse (systolique (2 études, 658 receveurs) : DM -7,51 mmHg, IC à 95 % de -10,57 à -4,46 ; diastolique (2 études, 658 receveurs : DM -3,07 mmHg, IC à 95 % de -4,83 à -1,31), le profil lipidique plus favorable (non HDL (3 études, 1 101 receveurs) : DM -12,25 mg/dl, IC à 95 % de -17,93 à -6,57 ; triglycérides (3 études, 1 101 receveurs) : DM -24,09 mg/dl, IC à 95 % de -44,55 à -3,64), et l'incidence des nouveaux cas de diabète après une transplantation était réduit de 39 % (4 études (1 049 receveurs) : RR 0,61, IC à 95 % de 0,40 à 0,93) chez les patients traités avec le bélatacept par rapport à ceux traités avec un inhibiteur de la calcineurine.

Le risque de syndrome lymphoprolifératif post-transfusion était similaire entre les patients traités avec le bélatacept et avec les inhibiteurs de la calcineurine (4 études, 1 516 receveurs : RR 2,79, IC à 95 % de 0,61 à 12,66) et n'était pas différent entre différentes doses de bélatacept (forte ou faible dose : rapport des risques relatifs (RRR) 1,06, IC à 95 % de 0,11 à 9,80, test de différence = 0,96) ou entre les patients séronégatifs et séropositifs pour le virus d'Epstein-Barr avant la transplantation (comparaison séronégatifs-séropositifs ; RRR 1,49, IC à 95 % de 0,15 à 14,76, test de différence = 0,73).

La dose de bélatacept utilisée (forte ou faible), le type de donneur (critères élargis ou standard) et le fait que le receveur ait été traité avec du tacrolimus ou de la ciclosporine n'ont fait aucune différence pour la survie du rein greffé, l'incidence du rejet aigu ou le TFG estimé. En raison d'une déclaration sélective des résultats, les données n'étaient pas suffisantes pour certaines comparaisons de sous-groupes clés et les estimations de l'effet du traitement dans ces groupes de receveurs restent imprécises.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.