Méthodes chirurgicales pour réduire la perte de sang au cours de la chirurgie du foie

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Contexte

De nombreuses tumeurs cancéreuses et non cancéreuses qui se développent dans le foie sont traitées en retirant une partie du foie (résection hépatique élective), qui est une intervention chirurgicale majeure présentant un risque élevé de complications. La perte de sang sévère est un facteur contribuant à l'apparition de complications car des vaisseaux sanguins sont coupés et le sang qui pénètre dans le foie depuis la circulation générale s'échappe durant la résection hépatique. Plusieurs méthodes ont été proposées pour réduire la perte de sang au cours de la résection hépatique. Cela comprend le blocage de l'apport sanguin vers le foie pendant l'opération, un processus connu sous le nom d'occlusion vasculaire, qui peut être effectué de manière continue ou intermittente. Le matériel spécifique utilisant des ondes ultrasonores et un courant alternatif de haute fréquence appelé radiofréquence ont été proposés comme alternative à l'utilisation de simples instruments chirurgicaux dans la division du foie. Une fois que le foie est divisé, des soins sont effectués pour s'assurer qu'il n'y a pas de saignement au niveau de la surface du foie incisée restant dans l'organisme. Cela peut être réalisé en utilisant simplement de la chaleur générée par un courant alternatif standard (appareil de diathermie ou électrocautérisation) ou de la colle supplémentaire peut être appliquée à la surface pour prévenir et contrôler les saignements. Cependant, les bénéfices que ces méthodes spéciales offrent dans la résection hépatique sont inconnus. Un chirurgien utilise généralement une méthode parmi chacune de ces trois catégories : l'occlusion vasculaire (y compris l'absence d'occlusion vasculaire), l'utilisation d'appareil spécifique pour diviser le foie et la manière dont la surface incisée est prise en charge. Cette combinaison de méthodes pourrait être considérée comme une stratégie de traitement. La stratégie de traitement optimal pour la résection hépatique est inconnue. Nous avons cherché à clarifier cette information en effectuant une recherche de la littérature pour identifier les différences en termes de décès, de complications, de qualité de vie, de perte de sang et de besoins de transfusion sanguine, de durée du séjour à l'hôpital, du séjour en unité de soins intensifs et du délai nécessaire pour le retour au travail entre les différentes stratégies de traitement. Nous avons utilisé des méthodes statistiques afin de comparer simultanément les différents traitements, comme effectué dans la méthode traditionnelle Cochrane comparant deux traitements à la fois étant donné qu'il existe plusieurs stratégies de traitement.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié neuf essais totalisant 617 participants qui répondaient à nos critères d'inclusion. Cependant, à partir de sept essais dans notre méta-analyse en réseau, nous avons pu inclure 496 participants randomisés à sept différentes stratégies de traitement en raison de la méthodologie statistique complexe que nous avons utilisé.

Résultats principaux

La proportion de personnes atteintes de complications majeures augmentait lorsque le foie était divisé en utilisant la radiofréquence standard par rapport à l'utilisation d'instruments chirurgicaux. Les complications majeures développées chez environ 25 % des personnes subissant une résection hépatique à l'aide de la radiofréquence. En comparaison, une personne sur 15 (7 %) subissant une résection hépatique avec la méthode standard développait des complications majeures. Il y avait une réduction modeste de perte de sang et du nombre d'unités de sang transfusées lorsque l'occlusion vasculaire continue était utilisée par rapport à l'absence d'occlusion vasculaire ou l'occlusion vasculaire intermittente. La résection hépatique par occlusion vasculaire intermittente prenait environ 50 minutes de plus que la résection hépatique réalisée sans occlusion vasculaire lorsque le foie était divisé en utilisant des ondes ultrasonores. La qualité de vie et le temps nécessaire pour le retour au travail n'étaient rapportés dans aucun des essais. Les différences pour les autres critères de jugement et pour d'autres comparaisons qui n'ont pas été mentionnées ci-dessus étaient imprécises.

Qualité des preuves

Tous les essais étaient à risque de biais élevé, il est donc possible de parvenir à des conclusions erronées surestimant les bénéfices ou sous-estimant les inconvénients d'une méthode ou d'une autre en raison de la manière dont les études ont été réalisées. La qualité globale des preuves était très faible.

Conclusions

Nous ne sommes pas en mesure de déterminer les effets comparatifs bénéfiques et délétères des différentes méthodes de résection hépatique. La résection hépatique utilisant l'énergie par radiofréquence doit encore être évaluée dans des essais cliniques randomisés afin de comprendre son profil d'innocuité. Le risque d'effets indésirables graves suite à la résection hépatique n'utilisant pas d'équipement spécifique par rapport à des méthodes plus complexes nécessitant un équipement spécifique est incertain en raison de la très faible qualité des preuves. Cependant, il existe une incertitude considérable et les effets bénéfiques ou délétères importants en utilisant une méthode spécifique pour la résection hépatique ne peuvent pas être exclus.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité très médiocre suggéraient que la résection hépatique à l'aide de la radiofréquence pour le rebouchage de la dissection, sans occlusion vasculaire ni colle de fibrine, pourrait augmenter les effets indésirables graves et cela devrait être évalué dans d'autres essais cliniques randomisés. Le risque d'effets indésirables graves suite à une résection hépatique n'ayant pas utilisé d'équipement spécifique par rapport à d'autres méthodes plus complexes nécessitant un équipement spécifique était incertain en raison de la très faible qualité des preuves. La crédibilité de confiance était large et les effets bénéfiques ou délétères importants en utilisant une méthode spécifique pour la résection hépatique ne peuvent pas être exclus.

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Contexte: 

La résection hépatique est une intervention chirurgicale majeure avec un taux de mortalité et de morbidité significatif. Différentes méthodes ont été essayées pour réduire la perte de sang et la morbidité au cours de la résection hépatique élective. Ces méthodes incluent différentes méthodes d'occlusion vasculaire, de transection du parenchyme et de la prise en charge de la surface du foie. Un chirurgien utilise généralement une méthode parmi chacune de ces trois catégories. Cette combinaison de méthodes pourrait être considérée comme une stratégie de traitement. La stratégie de traitement optimal pour la résection hépatique est inconnue.

Objectifs: 

Évaluer les effets comparatifs bénéfiques et délétères des différentes stratégies de traitement qui visent à réduire la perte de sang au cours de la résection hépatique élective.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à juillet 2012 pour identifier des essais cliniques randomisés. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans les listes bibliographiques des essais identifiés.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus uniquement les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication) lorsque la méthode d'occlusion vasculaire, de transection du parenchyme et de prise en charge de la surface était clairement rapportée, et où les personnes étaient assignées aléatoirement à différentes stratégies de traitements basés sur différentes combinaisons de ces trois catégories (l'occlusion vasculaire, la transection du parenchyme, la surface incisée).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié des essais et recueilli les données de manière indépendante. Nous avons évalué le risque de biais à l'aide de la méthodologie de la Collaboration Cochrane. Nous avons réalisé une méta-analyse bayésienne en réseau en utilisant la méthode de Monte Carlo par chaîne de Markov dans WinBUGS 1.4 selon les directives de l'unité de soutien pour l'orientation des décisions du National Institute for Health and Care Excellence. Nous avons calculé les rapports de cotes (RC) avec des intervalles de crédibilité (ICr à 95 %) (qui sont similaires aux intervalles de confiance dans les approches fréquentistes pour la méta-analyse) pour les résultats binaires et la différence moyenne (DM) avec ICr à 95 % pour les résultats continus en utilisant un modèle à effets fixes ou un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié neuf essais totalisant 617 participants qui répondaient à nos critères d'inclusion. Les interventions dans les essais incluaient trois options différentes pour l'occlusion vasculaire, quatre pour la transection du parenchyme et deux pour la prise en charge de la surface du foie incisée. Ces interventions ont été combinées de différentes manières dans les essais fournissant 11 stratégies de traitement différentes. Cependant, nous étions uniquement en mesure d'inclure dans notre méta-analyse en réseau 496 participants randomisés à sept stratégies de traitement différentes provenant de sept essais, car les stratégies de traitement dans les essais qui utilisaient de la colle de fibrine pour la prise en charge de la surface du foie incisée n'ont pas pu être connectées au réseau pour aucun des critères de jugement. Par conséquent, les essais inclus dans la méta-analyse en réseau variaient uniquement dans leurs approches sur l'occlusion vasculaire et sur la transection du parenchyme et aucun n'utilisait de la colle de fibrine. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé et la qualité des preuves était très faible pour tous les critères de jugement. Les différences sur la mortalité entre les différentes stratégies étaient imprécises (sept essais; sept stratégies de traitement ; 496 participants). Cinq essais (six stratégies; 406 participants) ont rapporté des effets indésirables graves. Il y avait une augmentation du nombre de personnes souffrant d'effets indésirables graves lorsque la chirurgie était réalisée par radiofréquence pour le rebouchage de la dissection par rapport à la méthode standard par pince écrasante en l'absence d'occlusion vasculaire et de colle de fibrine. Le RC pour la différence dans la proportion était de 7,13 (ICr à 95 % de 1,77 à 28,65; 15 / 49 (proportion ajustée de 24,9 %) dans le groupe de radiofréquence pour le rebouchage de la dissection par rapport à 6 / 89 (6,7 %) dans le groupe utilisant la méthode par pince écrasante). Les différences en termes d'effets indésirables graves entre les autres groupes étaient imprécises. Une probabilité élevée indiquait qu' «une absence d'occlusion vasculaire utilisant la méthode par pince écrasante et en l'absence de fibrine » et que « l'occlusion vasculaire intermittente avec l'aspirateur chirurgicale ultrasonique Cavitron et en l'absence de fibrine» étaient plus efficaces que d'autres traitements en ce qui concerne les effets indésirables graves. La qualité de vie n'était pas rapportée dans aucun des essais.

Les différences dans la proportion de personnes nécessitant une transfusion sanguine étaient imprécises (six essais; sept traitements; 446 participants). Deux essais (trois traitements; 155 participants) ont fourni des données pour la quantité de sang transfusée. Les personnes subissant une résection hépatique par occlusion vasculaire intermittente présentaient des quantités plus élevées de sang transfusé que les personnes subissant une occlusion vasculaire continue lorsque la transection du parenchyme a était réalisée avec la méthode par pince écrasante et sans colle de fibrine utilisée pour la surface incisée (DM de 1,2 unité; ICr à 95 % de 0,08 à 2,32). Les différences dans les autres comparaisons étaient imprécises (preuves de très faible qualité). Trois essais (quatre traitements; 281 participants) ont fourni des données pour la perte de sang post opératoire. Les personnes subissant une résection hépatique à l'aide de l'occlusion vasculaire continue avaient une perte de sang réduite par rapport aux personnes sans occlusion vasculaire lorsque la transection du parenchyme était effectuée avec la méthode par pince écrasante et aucune colle de fibrine n'était utilisée pour la surface incisée (DM de -130,9 ml; ICr à 95 % de -255,9 à -5,9). Aucun des essais n'a rapporté la proportion de personnes atteintes de perte de sang majeure.

Les différences dans la durée d'hospitalisation (six essais; sept traitements; 446 participants) et du séjour en unité de soins intensifs (quatre essais; six traitements; 261 participants) étaient imprécises. Quatre essais (quatre traitements; 245 participants) ont fourni des données pour la durée de l'opération. La résection hépatique par occlusion vasculaire intermittente durait plus longtemps que la résection hépatique réalisée sans occlusion vasculaire lorsque la transection du parenchyme était effectuée avec l'aspirateur chirurgical ultrasonique Cavitron et sans colle de fibrine utilisée pour la surface incisée (DM de 49,6 minutes; ICr à 95 % de 29,8 à 69,4). Les différences dans la durée de l'opération entre les autres comparaisons étaient imprécises. Aucun des essais n'a rapporté la durée nécessaire pour le retour au travail.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.