Traitement chirurgical des douleurs des membres inférieurs et du dos causées par des lésions des disques intervertébraux

Contexte

Lorsque les disques séparant les vertèbres (disques intervertébraux) sont endommagés, la substance gélatineuse qu'ils contiennent est extrudée et exerce, à travers leur paroi, une pression sur les nerfs ou sur la moelle épinière qui provoque une sensation de douleur brûlante dans les jambes et des douleurs dans le dos. Lorsque cela se produit dans le bas du dos, on parle de hernie discale lombaire.

Problématique de la revue

Le principal traitement de cette affection est la discectomie lombaire, qui consiste à enlever la partie du disque qui appuie sur les nerfs. Il existe deux méthodes principales pour cette opération. La première est la microdiscectomie standard, qui peut être effectuée sous un microscope ou une loupe casque, ou la discectomie à ciel ouvert si le chirurgien n'utilise pas un microscope ou une loupe (MD/DO) ; pour le reste, toutes les étapes de l'opération sont similaires. Le deuxième type d'opération est la discectomie mini-invasive (DMI), pour laquelle l'incision est plus petite et les dommages aux tissus environnants sont moins importants. Nous avons examiné les preuves pour voir si un type de chirurgie était plus efficace que l'autre en termes de résultats postopératoires, notamment de douleur dans les jambes et le bas du dos, de problèmes de mobilité ou d'engourdissement et d'invalidité.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 11 études jusqu'à novembre 2013, portant au total sur 1172 sujets (de 22 à 325 participants selon les études) âgés de 12 à 70 ans. Tous avaient essayé des traitements non chirurgicaux et tous avaient des douleurs des membres inférieurs qui étaient pires que leurs maux de dos. La période de suivi postopératoire variait de 5 jours à 56 mois.

Principaux résultats

Les sujets opérés par microdiscectomie ou discectomie à ciel ouvert avaient moins de douleurs dans les jambes et moins de douleurs lombaires, mais la différence était faible. Ils étaient moins susceptibles d'avoir besoin d'une deuxième opération parce que la première n'avait pas donné de résultat. Ils se sentaient un peu mieux pour certains aspects physiques de leur qualité de vie mais ici encore, la différence était trop faible pour être significative. En termes de complications, les deux opérations étaient similaires, bien que les infections de plaies soient plus fréquentes, en tendance, après une microdiscectomie ou une discectomie à ciel ouvert.

Qualité des preuves

Beaucoup de ces études ont été effectuées sur un petit nombre de participants et présentaient un risque élevé de biais, de sorte que la qualité globale des preuves concernant les douleurs des jambes et les douleurs lombaires était mauvaise.

Conclusions des auteurs: 

La DMI donne peut-être de moins bons résultats en termes de soulagement des douleurs de la jambe et des lombalgies et de nouvelles hospitalisations, mais les différences dans le soulagement des douleurs s'avèrent réduites et ne sont peut-être pas importantes en clinique. Ses avantages potentiels résident dans le plus faible risque d'infection du site chirurgical ou d'autres sites. Elle est peut-être associée à une hospitalisation plus courte, mais les preuves ne sont pas cohérentes. Compte tenu de ces avantages potentiels, d'autres recherches sont nécessaire pour définir les indications appropriées de la DMI en alternative aux techniques standard de MD/OD.

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Contexte: 

La microdiscectomie standard et la discectomie à ciel ouvert (MD/DO) sont les procédures habituelles de traitement des hernies discales lombaires symptomatiques. Il s'agit d'enlever la portion du disque intervertébral qui comprime la racine nerveuse et/ou la moelle épinière, avec ou sans grossissement par un microscope ou une loupe casque. Les avantages potentiels des nouvelles techniques de discectomie mini-invasive (DMI) sur les microdiscectomies ou discectomies à ciel ouvert standard incluent une perte de sang moins importante, moins de douleurs postopératoires, une hospitalisation plus courte et une reprise du travail plus rapide.

Objectifs: 

Comparer les bénéfices et les risques de la discectomie mini-invasive par rapport à la microdiscectomie et à la discectomie à ciel ouvert dans le traitement des discopathies intervertébrales lombaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre central du Groupe Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (novembre 2013), MEDLINE (de 1946 à novembre 2013) et EMBASE (de 1974 à novembre 2013) et nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue. Nous avons également contacté des experts dans ce domaine pour obtenir des études supplémentaires et examiné les références bibliographiques des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais randomisés (ECR) et quasi-randomisés qui comparaient la MD/DO avec une technique de DMI (discectomie endoscopique percutanée interlaminaire ou transforaminale, microdiscectomie tubulaire transmusculaire et discectomie lombaire percutanée automatisée) pour le traitement d'adultes atteints de radiculopathies lombaires consécutives à une discopathie. Nous avons examiné les critères d'évaluation principaux suivants : douleurs de sciatique ou lombalgie mesurées sur une échelle visuelle analogique, paramètres spécifiques de la sciatique tels qu'un déficit neurologique des membres inférieurs ou une incontinence fécale ou urinaire et paramètres fonctionnels (notamment activités de la vie quotidienne ou reprise du travail). Nous avons également examiné les critères d'évaluation secondaires suivants : complications de la chirurgie, durée du séjour à l'hôpital, prise d'opiacés en postopératoire, qualité de vie et satisfaction globale des participants. Deux auteurs ont évalué indépendamment les résumés des données et les articles à inclure. Les désaccords ont été résolus par la discussion.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. Nous avons utilisé des formulaires développés au préalable pour extraire les données et deux auteurs ont évalué indépendamment le risque de biais. Pour l'analyse, nous avons utilisé le risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou la différence moyenne (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 11 études portant sur 1172 participants. Nous avons jugé que 7 de ces 11 études présentaient un risque de biais globalement élevé. Il y avait des preuves de mauvaise qualité que la DMI était associée à des douleurs à la jambe plus intenses que la MD/DO avec un recul allant de six mois à deux ans (par exemple, à un an : DM 0,13, IC à 95 % de 0,09 à 0,16) ; les différences étaient cependant réduites (moins de 0,5 point sur une échelle de 0 à 10) et n'atteignaient pas les seuils standard définissant une différence cliniquement significative. Nous avons relevé des preuves de mauvaise qualité que la DMI était associée à des lombalgies plus sévères que la MD/DO avec un recul de six mois (DM 0,35, IC à 95 % de 0,19 à 0,51) et deux ans (DM 0,54, IC à 95 % de 0,29 à 0,79) . Il n'y avait pas de différence significative à un an (sur une échelle de 0 à 10 : DM 0,19, IC à 95 % de -0,22 à 0,59). L'hétérogénéité statistique était faible à élevée (I2 = 35 % à six mois, 90 % à un an et 65 % à deux ans). Il n'y avait pas de différences claires entre les techniques de DMI et MD/OD sur d'autres critères d'évaluation primaires concernant l'incapacité fonctionnelle (Oswestry Disability Index plus de six mois après l'opération) et la persistance de déficits neurologiques moteurs et sensoriels ; cela dit, les preuves concernant les déficits neurologiques étaient limitées par le petit nombre de participants ayant des déficits neurologiques au début des études. Une seule étude rapportait chacun des critères d'évaluation spécifiques de la sciatique : indice de gêne causé par la sciatique dans un cas, indice de fréquence des sciatiques dans l'autre ; ces critères ne nécessitaient pas d'analyse plus approfondie. En ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires, la DMI était associée à un risque inférieur d'infections du site chirurgical ou d'autres sites, mais à un risque plus élevé de nouvelle hospitalisation pour une récidive de hernie discale. En outre, elle était associée à une qualité de vie légèrement moins bonne (moins de 5 points sur une échelle de 100 points) pour certains critères d'évaluation de la qualité de vie tels que certaines sous-catégories physiques du questionnaire SF-36. Certains essais ont trouvé que la DMI était associée à une plus courte durée d'hospitalisation que la MD/OD, mais les résultats manquaient de cohérence.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.