L'induction par des anticorps par rapport à un placebo, l'absence d'induction ou un autre type d'induction par des anticorps chez les receveurs de greffe hépatique

Contexte
Des anticorps dirigés contre les cellules T sont utilisés pour induire l'immunosuppression après une greffe du foie. Ces anticorps, destinés à réduire le rejet de la greffe hépatique, sont administrés au cours des deux premières semaines après la greffe. Ils peuvent également permettre une introduction retardée des inhibiteurs de la calcineurine pour protéger la fonction rénale.

Différents types d'anticorps ont été utilisés : les antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 (BT563, le daclizumab ou le basiliximab), les anticorps monoclonaux spécifiques au récepteur CD3 (le muromonab-CD3) ou à la protéine membranaire CD52 (l'alemtuzumab), et les anticorps polyclonaux de cheval ou de lapin (globuline anti-thymocytes (ATG) ou anti-lymphocytes (ALG)). Les effets bénéfiques et délétères de ces anticorps ne sont pas clairs.

Cette revue systématique visait à évaluer l'utilisation d'anticorps dirigés contre les cellules T après une greffe du foie. La question était de savoir si l'induction par des anticorps spécifiques des cellules T joue un rôle après une greffe du foie, et quel anticorps fonctionne le mieux avec le moins d'effets indésirables.

Objectif
Nous voulions découvrir si un traitement d'induction par des anticorps était meilleur ou pire qu'un traitement sans anticorps spécifiques des cellules T pour l'induction de l'immunosuppression après une greffe du foie, et si un type d'anticorps était plus efficace qu'un autre. Nous avons effectué une recherche systématique dans les bases de données médicales et avons trouvé 19 essais cliniques randomisés portant sur 25 comparaisons qui examinaient l'utilisation de différents types d'anticorps spécifiques des cellules T chez 2 067 patients après qu'ils aient reçu leur greffe du foie. Tous ces essais avaient un risque élevé de biais (qui est le risque de surestimation des effets bénéfiques et de sous-estimation des effets nocifs). Nous avons comparé des essais cliniques randomisés évaluant l'induction par des anticorps spécifiques des cellules T par rapport à l'absence de ce type d'induction ou à un autre type d'induction par des anticorps spécifiques des cellules T. Ces essais évaluaient les antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 par rapport à l'absence d'induction par des anticorps (1 454 patients, 10 essais) ; les anticorps monoclonaux spécifiques des cellules T par rapport à l'absence d'induction par des anticorps (398 patients, cinq essais) ; les anticorps polyclonaux spécifiques des cellules T par rapport à l'absence d'induction par des anticorps spécifiques des cellules T (145 patients, trois essais) ; l'induction par des antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 par rapport à des anticorps monoclonaux spécifiques des cellules T (87 patients, un essai) ; et l'induction par des antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 par rapport à des anticorps polyclonaux spécifiques des cellules T (112 patients, deux essais).

Résultats
Sur la base de nos résultats, nous ne sommes pas parvenus à déterminer les effets de l'induction par des anticorps sur la mortalité, la perte de greffon incluant le décès, les événements indésirables, l'infection, l'infection à cytomégalovirus (CMV), la récidive de l'hépatite C, la malignité, le syndrome lymphoprolifératif post-greffe, l'insuffisance rénale nécessitant une dialyse, l'hyperlipidémie, le diabète ou l'hypertension dans aucune des comparaisons. Le rejet aigu était potentiellement réduit en comparant tout type d'induction par des anticorps spécifiques des cellules T à l'absence d'induction et en effectuant une analyse séquentielle des essais, que nous avons utilisée pour contrôler les erreurs aléatoires. En outre, la créatinine sérique était de façon statistiquement significative plus élevée dans le groupe d'induction par des anticorps spécifiques des cellules T par rapport au groupe sans induction, ainsi que dans le groupe d'induction par des anticorps polyclonaux spécifiques des cellules T par rapport au groupe sans induction.

Conclusion
Les effets de l'induction par des anticorps dirigés contre les cellules T restent incertains en raison du risque élevé de biais des essais cliniques randomisés, du petit nombre d'essais cliniques randomisés documentés et du nombre limité de participants et de critères d'évaluation dans les essais. L'induction par des anticorps spécifiques des cellules T semble réduire le rejet aigu par rapport à l'absence d'induction. Aucun autre effet bénéfique ou délétère notable n'a été associé à l'utilisation de tout type d'induction par des anticorps spécifiques des cellules T par rapport à l'absence d'induction ou à un autre type d'anticorps spécifiques des cellules T. Par conséquent, d'autres essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les inconvénients de l'induction par des anticorps spécifiques des cellules T par rapport à un placebo, et par rapport à un autre type d'anticorps, pour la prévention du rejet chez les receveurs de greffe hépatique. De tels essais devront être menés avec un faible risque d'erreurs systématiques (biais) et aléatoires (jeux de hasard).

Conclusions des auteurs: 

Les effets de l'induction par des anticorps dirigés contre les lymphocytes T restent incertains en raison du risque élevé de biais des essais cliniques randomisés, du petit nombre d'essais cliniques randomisés documentés et du nombre limité de participants et de critères d'évaluation dans les essais. L'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T semble réduire le rejet aigu par rapport à l'absence d'induction. Aucun autre effet bénéfique ou délétère notable n'a été associé à l'utilisation de tout type d'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à l'absence d'induction ou à un autre type d'anticorps spécifiques des lymphocytes T. Par conséquent, d'autres essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les inconvénients de l'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à un placebo, et par rapport à un autre type d'anticorps, pour la prévention du rejet chez les greffés hépatiques. De tels essais devront être menés avec un faible risque d'erreurs systématiques (biais) et aléatoires (jeux de hasard).

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Contexte: 

La greffe hépatique est une option de traitement établie dans l'insuffisance hépatique en phase terminale. À ce jour, aucun consensus n'a été atteint sur l'utilisation de l'induction de l'immunosuppression par des anticorps spécifiques des lymphocytes T pour prévenir le rejet après une greffe du foie.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients de l'induction de l'immunosuppression par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à un placebo, à l'absence d'induction ou à un autre type d'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T pour la prévention du rejet aigu chez les greffés hépatiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) jusqu'à septembre 2013.

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés évaluant l'immunosuppression avec l'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à un placebo, à l'absence d'induction ou à un autre type d'induction par des anticorps chez les greffés hépatiques. Nos critères d'inclusion précisaient que les participants dans chaque essai inclus devaient avoir reçu le même traitement immunosuppresseur d'entretien. Nous avions prévu d'inclure les essais portant sur tous les différents types d'anticorps spécifiques des lymphocytes T qui sont, ou ont été, utilisés pour l'induction (c.-à-d. les anticorps polyclonaux (globuline anti-thymocytes (ATG) ou anti-lymphocytes (ALG) de lapin ou de cheval), les anticorps monoclonaux (muromonab-CD3, anti-CD2 ou alemtuzumab) et les antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 (daclizumab, basiliximab, BT563 ou Lo-Tact-1)).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé le logiciel RevMan pour l'analyse statistique des données dichotomiques avec le risque relatif (RR) et des données continues avec la différence moyenne (DM), les deux avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué le risque d'erreurs systématiques (biais) en utilisant des domaines de risque de biais avec des définitions. Nous avons utilisé l'analyse séquentielle des essais pour contrôler les erreurs aléatoires (jeux de hasard). Nous avons présenté les résultats des critères de jugement dans un tableau de résumé des résultats.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 19 essais cliniques randomisés avec un total de 2 067 patients greffés du foie, tous à risque élevé de biais. Sur les 19 essais, 16 avaient deux bras et les trois restants, trois bras. Par conséquent, nous avons trouvé 25 comparaisons d'essais avec des agents d'induction par anticorps : antagoniste des récepteurs de l'interleukine-2 (IL-2 RA) versus absence d'induction (10 essais avec 1 454 participants) ; anticorps monoclonal versus absence d'induction (cinq essais avec 398 participants) ; anticorps polyclonal versus absence d'induction (trois essais avec 145 participants) ; IL-2 RA versus anticorps monoclonal (un essai avec 87 participants) ; et IL-2 RA versus anticorps polyclonal (deux essais avec 112 participants). Ainsi, nous avons été en mesure de comparer l'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à l'absence d'induction (17 essais avec un total de 1 955 participants). Dans l'ensemble, aucune différence dans les critères de jugement relatifs à la mortalité (RR 0,91 ; IC à 95 % 0,64 à 1,28 ; preuves de faible qualité), la perte de greffon incluant le décès (RR 0,92 ; IC à 95 % 0,71 à 1,19 ; preuves de faible qualité) et les événements indésirables ((RR 0,97 ; IC à 95 % 0,93 à 1,02 ; preuves de faible qualité) n'a été observée entre tout type d'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T par rapport à l'absence d'induction, lorsque les agents d'induction par anticorps spécifiques des lymphocytes T ont été analysés ensemble ou séparément. Le rejet aigu semblait être réduit lorsque tout type d'induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T a été comparée à l'absence d'induction (RR 0,85, IC à 95 % 0,75 à 0,96 ; preuves de qualité modérée), et lors de l'analyse séquentielle des essais, le seuil de surveillance pour obtenir un bénéfice était franchi avant d'avoir atteint le volume d'information requis. En outre, le taux de créatinine sérique était de façon statistiquement significative plus élevé lorsque induction par des anticorps spécifiques des lymphocytes T était comparée à l'absence d'induction (DM 3,77 μmol/l, IC à 95 % 0,33 à 7,21 ; preuves de faible qualité), ainsi que lorsque l'induction par des anticorps polyclonaux spécifiques des lymphocytes T a été comparée à l'absence d'induction, mais cette petite différence n'était pas cliniquement significative. Nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative pour aucun des autres critères de jugement prédéfinis (infection, infection à cytomégalovirus, récidive d'hépatite C, malignité, syndrome lymphoprolifératif post-greffe, insuffisance rénale nécessitant une dialyse, hyperlipidémie, diabète et hypertension) lorsque les agents d'induction par anticorps spécifiques des lymphocytes T ont été analysés ensemble ou séparément. Des données limitées étaient disponibles pour une méta-analyse des événements indésirables spécifiques au médicament, tels que les événements indésirables hématologiques pour la globuline anti-thymocytes. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la qualité de vie.

Lorsque les agents d'induction par anticorps spécifiques des lymphocytes T ont été comparés à un autre type d'induction par anticorps, aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour la mortalité, la perte du greffon ou le rejet aigu dans les analyses séparées. Lorsque les antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 ont été comparés à l'induction par des anticorps polyclonaux spécifiques des lymphocytes T, les événements indésirables liés aux médicaments ont été moins fréquents chez les participants traités avec les antagonistes des récepteurs de l'interleukine-2 (RR 0,23, IC à 95 % 0,09 à 0,63 ; preuves de faible qualité), mais cela était dû aux résultats d'un seul essai, et l'analyse séquentielle des essais n'a pas permis d'exclure les erreurs aléatoires. Nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative pour aucun des autres critères de jugement prédéfinis : infection, infection à cytomégalovirus, récidive de l'hépatite C, malignité, syndrome lymphoprolifératif post-greffe, insuffisance rénale nécessitant une dialyse, hyperlipidémie, diabète et hypertension. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la qualité de vie.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.