Utilisation de tests rapides d'infection sur le lieu des soins pour guider les médecins dans la prescription d'antibiotiques contre les infections respiratoires aiguës dans les établissements de soins primaires

Question de la revue
Nous avons examiné les éléments de preuve de l'efficacité et de la sûreté d'un test rapide d'infection sur le lieu des soins pour l'utilisation des antibiotiques chez les personnes souffrant d'infections respiratoires aiguës (par exemple de rhumes) dans le contexte des soins primaires.

Contexte
Les infections respiratoires aiguës sont souvent traitées avec des antibiotique bien qu'elles soient en grande majorité causées par des virus, contre lesquels les antibiotiques sont inefficaces et inutiles. Le problème est que les antibiotiques peuvent causer des effets secondaires et sont directement associés à la résistance aux antibiotiques de bactéries communes, provoquant des échecs de traitement et des complications parfois fatales. Les antibiotiques ont, au maximum, un effet modeste contre la majorité des infections respiratoires aiguës. Leur utilisation doit être pesée en regard du risque d'une résistance aux antibiotiques accrue, des effets secondaires et des coûts. Les biomarqueurs de l'infection sont des protéines ou des composants du système immunitaire qui participent à la réponse aiguë de l'organisme à une infection. Aucun test n'est actuellement en mesure de fournir un diagnostic parfaitement précis des infections. L'utilisation de ces tests peut entraîner aussi bien un surdiagnostic qu'un sous-diagnostic. Quelques tests ont été développés pour évaluer la présence d'infections par la recherche de certains de ces biomarqueurs. Ce sont des tests rapides, qui peuvent être utilisés lors de la consultation par les médecins de soins primaires pour les patients qui consultent avec les symptômes d'une infection respiratoire aiguë. Dans le bon contexte clinique, ces tests sur le lieu de soins pourraient aider les médecins assurant les soins primaires à identifier les patients dont l'infection est plus susceptible de répondre aux antibiotiques. Nous avons examiné les éléments de preuve concernant ces tests afin d'évaluer les avantages et les inconvénients possibles d'une telle stratégie dans le contexte des soins de santé primaires.

Caractéristiques des études
Nous avons inclus six études portant sur un total de 3 284 participants atteints d'infections respiratoires aiguës dans le contexte des soins primaires (test sur le lieu des soins : protéine C-réactive). Deux des études incluses ont reçu un soutien financier direct de fabricants. Les preuves sont à jour à la date de janvier 2014.

Principaux résultats
Le seul biomarqueur de l'infection actuellement identifié comme disponible en soins primaires comme test sur le lieu des soins est la protéine C-réactive (PCR). L'utilisation d'un test de PCR sur le lieu des soins permettrait probablement de réduire l'utilisation des antibiotiques mais, en raison de différences dans les conceptions des études incluses, nous n'avons pas pu estimer précisément l'effet de cette réduction. Aucun décès n'a été rapporté dans les études et nous n'avons pas trouvé de preuves suggérant que le temps de récupération après une infection respiratoire aiguë ou la durée de l'infection soit plus long, ni que la satisfaction des patients ou le nombre de retours en consultations soient affectés dans le groupe PCR. Il n'est cependant pas possible d'exclure une augmentation du risque d'hospitalisation.

Qualité des preuves
Nous avons jugé les éléments de preuve de qualité modérée selon la méthode GRADE, en raison d'une estimation de l'effet imprécise.

Conclusion
Utilisés en complément de l'examen clinique par un médecin, les tests sur le lieu des soins (par exemple pour la protéine C-réactive) peuvent réduire l'utilisation d'antibiotiques contre les infections respiratoires aiguës en médecine générale. La possibilité d'une augmentation du risque d'hospitalisation suggère que des précautions doivent être prises dans la façon dont ces tests sont utilisés. Une estimation de l'effet plus précise est nécessaire pour évaluer les coûts de l'intervention et comparer l'utilisation d'un biomarqueur sur le lieu des soins à d'autres stratégies de limitation de l'usage des antibiotiques.

Conclusions des auteurs: 

Un biomarqueur testé sur le lieu des soins (par exemple la protéine C réactive) pour orienter le traitement antibiotique des infections respiratoires aiguës en soins primaires peut réduire l'utilisation des antibiotiques, bien que le degré de réduction reste incertain. Utilisée en complément de l'examen clinique par un médecin, cette réduction de l'utilisation d'antibiotiques n'a pas affecté les résultats rapportés par les patients, notamment la récupération de et la durée de la maladie. Toutefois, une possible augmentation du nombre d'hospitalisations est préoccupante. Une estimation de l'effet plus précise est nécessaire pour évaluer les coûts de l'intervention et comparer l'utilisation d'un biomarqueur sur le lieu des soins à d'autres stratégies de limitation de l'usage des antibiotiques.

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Contexte: 

Les infections respiratoires aiguës sont, de loin, la raison la plus fréquente de prescription d'antibiotiques dans les soins primaires, bien que la majorité de ces infections aient une cause virale ou bactérienne sans gravité. Dans de nombreux cas, l'utilisation inutile d'antibiotiques n'est pas bénéfique pour le rétablissement des patients et expose potentiellement ceux-ci à un risque d'effets secondaires. En outre, parce qu'il existe un lien de causalité entre l'utilisation d'antibiotiques et la résistance aux antibiotiques, la réduction de l'utilisation inutile d'antibiotiques est un facteur clé dans la lutte contre cet important problème. La résistance aux antibiotiques impose un fardeau de plus en plus lourd aux services de soins de santé et expose les patients au risque que les futurs traitements soient inefficaces, ce qui augmente la morbidité et la mortalité dues aux maladies infectieuses. Une stratégie visant à réduire l'utilisation des antibiotiques dans les soins primaires est l'utilisation d'un biomarqueur sur le lieu des soins pour guider la prescription des antibiotiques. Un biomarqueur de l'infection utilisable sur le lieu des soins fait partie de la réponse en phase aiguë à une lésion tissulaire aiguë, quelle qu'en soit l'étiologie (infection, traumatisme ou inflammation). Dans le contexte clinique correct, il peut être utilisé comme marqueur de substitution de l'infection, et peut-être aider le médecin dans la prise en charge clinique des infections respiratoires aiguës.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients des tests d'infection par biomarqueurs sur le lieu des soins en vue de guider le traitement antibiotique des patients de tous âges présentant des symptômes d'infection respiratoire aiguë dans le contexte des soins primaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL (2013, numéro 12), MEDLINE (de 1946 à janvier 2014), EMBASE (de 2010 à janvier 2014), CINAHL (de 1981 à janvier 2014), Web of Science (de 1955 à janvier 2014) et LILACS (de 1982 à janvier 2014 ).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) chez des patients de soins primaires présentant une infection respiratoire aiguë, qui comparaient l'utilisation de biomarqueurs sur le lieu des soins aux soins standard. Nous avons inclus des essais randomisant les patients individuels ainsi que des essais randomisant des groupes de patients (ECR par grappes).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait indépendamment les données concernant les critères d'évaluation résultats suivants : i) impact sur l'utilisation des antibiotiques ; ii) durée de l'infection et récupération ; iii) complications, y compris le nombre de retours en consultation, les hospitalisations et la mortalité ; iv) satisfaction des patients. Nous avons évalué le risque de biais de tous les essais inclus et appliqué la notation GRADE. Nous avons utilisé des méta-analyses à effets aléatoires lorsque cela était possible. Nous avons également analysé les résultats ayant un haut niveau d'hétérogénéité dans des sous-groupes spécifiés d'ECR individuels et par grappes.

Résultats principaux: 

Le seul biomarqueur de l'infection actuellement disponible pour les tests sur le lieu des soins en soins primaires identifié dans cette revue était la protéine C-réactive (PCR). Nous avons inclus six essais (3 284 participants ; 139 enfants) évaluant un test sur le lieu des soins de la protéine C-réactive. Les informations disponibles provenaient d'essais ayant un risque faible à modéré de biais qui rapportaient les principaux critères d'évaluation de notre revue.

Dans l'ensemble, une réduction de l'utilisation de traitements antibiotiques a été observée dans le groupe PCR (631/1 685) par rapport aux soins standard (785/1 599). Toutefois, la forte hétérogénéité et le test statistiquement significatif des différences entre sous-groupes entre les trois ECR et les trois ECR par grappes suggèrent que les résultats de la méta-analyse concernant l'utilisation des antibiotiques doivent être interprétés avec prudence et que l'estimation de l'effet groupé (rapport de risque (RR) 0,78, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,66 à 0,92 ; I2 statistique = 68 %) n'est peut-être pas significative. L'hétérogénéité observée a disparu dans notre analyse de sous-groupes planifiés basée sur la conception des études : RR 0,90, IC à 95 % de 0,80 à 1,02 ; I2 statistique = 5 % pour les ECR et RR 0,68, IC à 95 % de 0,61 à 0,75 ; I2 statistique = 0 % pour les ECR par grappes, ce qui suggère que nous avons là la cause de l'hétérogénéité observée.

Il n'y avait aucune différence entre l'utilisation d'un test de la PCR sur le lieu des soins et les soins standard pour la guérison clinique (définie comme une amélioration au moins substantielle à J7 et J28 ou la nécessité d'un retour en consultation à J28). Cependant, nous avons constaté une augmentation des hospitalisations dans le groupe PCR dans une étude, mais ce résultat se basait sur quelques événements et pourrait être dû au hasard. Aucun décès n’a été signalé dans aucune des études incluses.

Nous avons jugé la qualité des preuves modérée selon la méthode GRADE, à cause de l'imprécision de l'estimation de l'effet principal.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.