Remplacement de la FSH par l'hCG pour achever la croissance folliculaire chez les femmes bénéficiant d'une technique de procréation médicalement assistée

L'hormone folliculo-stimulante (FSH) - un médicament relativement onéreux - est couramment utilisée pendant plusieurs jours pour stimuler les ovaires des femmes bénéficiant d'une technologie de procréation assistée. Des études initiales ont montré que, après quelques jours d'administration de FSH pour stimuler les ovaires, elle peut être remplacée par la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui est moins chère. En plus des réductions de coût, cette intervention peut théoriquement réduire le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) ; bien que le risque sous-jacent soit déjà très faible pour la plupart des femmes. Nous avons effectué une recherche dans la littérature jusqu'en février 2013 pour identifier des études ayant évalué l'efficacité et l'innocuité de l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH pendant la phase folliculaire tardive chez les femmes subissant une hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) pour une procréation médicalement assistée, par rapport à l'utilisation d'un protocole HOC conventionnel. Cinq études ayant évalué 351 femmes ont été incluses dans cette revue. Ces études ont été financées par un service de consultation externe de fertilité, une université, ou les deux. Nous n'avons absolument aucune certitude quant à l'effet de cette intervention sur les naissances vivantes, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et les fausses couches.

Lorsque l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH a été comparée à un protocole HOC conventionnel, il y avait des preuves de très faible qualité compatibles avec un bénéfice appréciable, l'absence d'effet ou un danger appréciable pour l'intervention, suggérant que pour les femmes ayant 14 % de chances d'obtenir une naissance vivante en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances d'obtenir une naissance vivante avec l'administration d'hCG à faible dose seraient comprises entre 10 % et 45 %. De même, il y avait des preuves de très faible qualité suggérant que pour les femmes présentant un risque de 3 % de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) en utilisant un protocole HOC conventionnel, le risque avec l'administration d'hCG à faible dose était également compatible soit avec un bénéfice soit avec un danger, et serait compris entre 0 % et 4 %.

En outre, nous avons observé qu'il y avait des preuves de faible qualité suggérant que pour les femmes ayant 32 % de chances d'obtenir une grossesse en cours en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances avec l'administration d'hCG à faible dose étaient compatibles soit avec un bénéfice soit avec l'absence d'effet, et seraient comprises entre 27 % et 53 %. Il y avait des preuves de faible qualité suggérant que pour les femmes ayant 35 % de chances d'obtenir une grossesse clinique en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances avec l'administration d'hCG à faible dose étaient compatibles soit avec un bénéfice soit avec l'absence d'effet, et seraient comprises entre 32 % et 54 %. Il y avait des preuves de très faible qualité suggérant que pour les femmes enceintes présentant un risque de 16 % de fausse couche en utilisant un protocole HOC conventionnel, le risque avec l'administration d'hCG à faible dose était compatible soit avec un bénéfice soit avec un danger, et serait compris entre 8 % et 36 %. Nous avons également observé qu'il y avait des preuves de qualité modérée que cette intervention réduit la consommation totale de FSH et qu'il est peu probable qu'elle affecte substantiellement le nombre d'ovocytes récupérés.

Nos conclusions sont que nous n'avons absolument aucune certitude quant à l'effet sur les naissances vivantes, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et les fausses couches de l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH pendant la phase folliculaire tardive du protocole HOC chez les femmes bénéficiant d'une technique de procréation médicalement assistée (TPMA), par rapport à l'utilisation d'un protocole HOC conventionnel. Les preuves actuelles suggèrent que cette intervention ne réduit pas les chances de grossesses en cours et cliniques ; et qu'il est probable qu'elle aboutisse à un nombre équivalent d'ovocytes récupérés en utilisant moins de FSH. D'autres études sont nécessaires pour renforcer les preuves concernant l'effet de cette intervention sur d'importants critères de jugement pour la procréation.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons absolument aucune certitude quant à l'effet sur les naissances vivantes, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et les fausses couches de l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH pendant la phase folliculaire tardive de l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) chez les femmes bénéficiant d'une technique de procréation médicalement assistée (TPMA), par rapport à l'utilisation d'un protocole HOC conventionnel. Les preuves actuelles suggèrent que cette intervention ne réduit pas les chances de grossesses en cours et cliniques ; et qu'il est probable qu'elle aboutisse à un nombre équivalent d'ovocytes récupérés en utilisant moins de FSH. D'autres études sont nécessaires pour renforcer les preuves concernant l'effet de cette intervention sur d'importants critères de jugement pour la procréation.

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Contexte: 

Lors de l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC), l'hormone folliculo-stimulante (FSH) est fréquemment utilisée pendant plusieurs jours pour susciter le développement folliculaire. La FSH est un médicament relativement onéreux, ce qui contribue considérablement aux dépenses totales des techniques de procréation médicalement assistée (TPMA). Quand les follicules atteignent un diamètre supérieur à 10 mm, ils commencent à exprimer les récepteurs de l'hormone lutéinisante (HL). À ce stade, la FSH pourrait être remplacée par la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) à faible dose, qui est moins chère. En plus des réductions de coût, le remplacement de la FSH par l'hCG à faible dose peut théoriquement réduire l'incidence du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH pendant la phase folliculaire tardive chez les femmes subissant une hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) pour une procréation médicalement assistée, comparée à l'utilisation d'un protocole HOC conventionnel.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans les bases de données électroniques (le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), les registres d'essais (ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé), les actes de conférences (ISI Web of knowledge), et la littérature grise (OpenGrey) ; en outre, nous avons effectué des recherches manuelles dans les références bibliographiques des études incluses et les revues similaires. Les dernières recherches électroniques ont été effectuées en février 2013.

Critères de sélection: 

Seuls les ECR réels comparant le remplacement de la FSH par l'hCG à faible dose pendant la phase folliculaire tardive de l'hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) ont été considérés comme éligibles ; les essais quasi ou pseudo-randomisés n'ont pas été inclus. Les essais croisés n'ont été inclus que si les données concernant le premier traitement de chaque participante étaient disponibles ; les essais qui ont inclus la même participante plus d'une fois n'ont été inclus que si chaque participante était toujours affectée à la même intervention et si les périodes de suivi étaient les mêmes dans les deux/tous les bras, ou si les données concernant le premier traitement de chaque participante étaient disponibles. Nous avons exclu les essais dans lesquels la FSH a été maintenue après le début de l'administration d'hCG à faible dose et ceux dans lesquels la FSH et l'hCG à faible dose ont été commencées en même temps.

Recueil et analyse des données: 

L'évaluation de l'éligibilité des études, l'extraction des données, et l'évaluation des risques de biais ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue, et les désaccords ont été résolus en faisant intervenir un troisième auteur. Nous avons correspondu avec les chercheurs des études afin d'éliminer le moindre doute, en cas de besoin. La qualité globale des preuves a été évaluée dans un résumé des tables de résultats GRADE.

Résultats principaux: 

La recherche a permis de trouver 1 585 dossiers ; parmi ces derniers cinq études étaient éligibles, totalisant 351 femmes (intervention = 166 ; témoin = 185). Toutes les études ont été considérées comme présentant des risques élevés de biais. Toutes ont rapporté les données par femme et non pas par cycle.

Lorsque l'administration d'hCG à faible dose pour remplacer la FSH a été comparée à un protocole HOC conventionnel pour le résultat des naissances vivantes, les intervalles de confiance étaient très larges et les observations étaient compatibles avec un bénéfice appréciable, l'absence d'effet ou un danger appréciable pour l'intervention (RR 1,56, IC à 95 % 0,75 à 3,25, 2 études, 130 femmes, I² = 0 %, preuves de très faible qualité). Ceci suggère que pour les femmes ayant 14 % de chances d'obtenir une naissance vivante en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances d'obtenir une naissance vivante avec l'administration d'hCG à faible dose seraient comprises entre 10 % et 45 %.

De même, les intervalles de confiance étaient très larges pour le résultat du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et les observations étaient compatibles avec un bénéfice, l'absence d'effet ou un danger pour l'intervention (RC 0,30, IC à 95 % 0,06 à 1,59, 5 études, 351 femmes, I² = 59 %, preuves de très faible qualité). Ceci suggère que pour les femmes présentant un risque de 3 % de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) en utilisant un protocole HOC conventionnel, le risque avec l'administration d'hCG à faible dose serait compris entre 0 % et 4 %.

Les intervalles de confiance étaient larges pour le résultat des grossesses en cours et les observations étaient compatibles avec un bénéfice ou l'absence d'effet pour l'intervention (RR 1,14, IC à 95 % 0,81 à 1,60, 3 études, 252 femmes, I² = 0 %, preuves de faible qualité). Ceci suggère que pour les femmes ayant 32 % de chances d'obtenir une grossesse en cours en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances avec l'administration d'hCG à faible dose seraient comprises entre 27 % et 53 %.

Les intervalles de confiance étaient larges pour le résultat des grossesses cliniques et les observations étaient compatibles avec un bénéfice ou l'absence d'effet pour l'intervention (RR 1,19, IC à 95 % 0,92 à 1,55, 5 études, 351 femmes, I² = 0 %, preuves de faible qualité). Ceci suggère que pour les femmes ayant 35 % de chances d'obtenir une grossesse clinique en utilisant un protocole HOC conventionnel, les chances avec l'administration d'hCG à faible dose seraient comprises entre 32 % et 54 %.

Les intervalles de confiance étaient très larges pour le résultat des fausses couches et les observations étaient compatibles avec un bénéfice, l'absence d'effet ou un danger pour l'intervention (RR 1,08, IC à 95 % 0,50 à 2,31, 3 études, 127 femmes enceintes, I² = 0 %, preuves de très faible qualité). Ceci suggère que pour les femmes enceintes présentant un risque de 16 % de fausses couches en utilisant un protocole HOC conventionnel, le risque avec l'administration d'hCG à faible dose serait compris entre 8 % et 36 %.

Les observations pour le résultat de la consommation de FSH étaient compatibles avec un bénéfice pour l'intervention (DM -639 UI, IC à 95 % -893 à -385, 5 études, 333 femmes, I² = 88 %, preuves de qualité modérée).

Les observations pour le résultat du nombre d'ovocytes récupérés étaient compatibles avec l'absence d'effet pour l'intervention (DM -0,12 ovocyte, IC à 95 % -1,0 à 0,8 ovocytes, 5 études, 351 femmes, I² = 0 %, preuves de qualité modérée).

Notes de traduction: 

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.