La photophérèse extracorporelle pour le traitement de la maladie du greffon contre l'hôte chronique après une greffe de cellules souches hématopoïétiques chez les patients pédiatriques

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Contexte

La maladie du greffon contre l'hôte chronique est une complication fréquente après une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH ; transplantation de cellules souches formant des cellules sanguines). Les cellules immunitaires (globules blancs) du donneur reconnaissent les cellules du patient comme étrangères (« non-soi »). Par conséquent, les cellules immunitaires transplantées attaquent les cellules du patient. Les principaux organes touchés sont la peau, le foie et l'intestin, parmi d'autres tissus organiques. Ces réactions immunitaires peuvent entraîner une inflammation aiguë suivie par des changements chroniques des organes (par exemple, une fibrose). Le traitement de première intention consiste habituellement en des médicaments immunosuppresseurs sous forme de corticostéroïdes, en combinaison avec d'autres agents immunosuppresseurs dans les cas réfractaires (lorsque la maladie est résistante au traitement). L'utilisation de ces médicaments immunosuppresseurs vise à supprimer l'attaque d'origine immunitaire des cellules du patient. Une efficacité limitée et de graves effets secondaires de ces médicaments immunosuppresseurs ont conduit à l'application de plusieurs approches alternatives. La photophérèse extracorporelle (PEC) est un traitement immunomodulateur qui implique la collecte de cellules immunitaires du sang périphérique en dehors du corps du patient. Ces cellules immunitaires sont exposées à un agent photoactif (un produit chimique qui réagit à l'exposition à la lumière, par ex. le 8-méthoxypsoralène), puis à un rayonnement ultraviolet A, avant d'être réinjectées. Les effets immunomodulateurs de cette procédure n'ont pas été totalement élucidés. Plusieurs recommandations actuelles de pratique clinique suggèrent d'envisager la PEC chez les patients pédiatriques atteints de la maladie du greffon contre l'hôte chronique.

Caractéristiques des études

Nous avons effectué des recherches dans des bases de données scientifiques pour les essais contrôlés randomisés (ECR ; études cliniques où les personnes sont assignées de façon aléatoire dans un groupe de traitement parmi deux ou plusieurs) conçus pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la PEC dans la prise en charge de la maladie du greffon contre l'hôte chronique chez les enfants et les adolescents (âgés de moins de 18 ans) après la GCSH.

Résultats

Nous n'avons identifié aucun ECR analysant l'efficacité de la PEC chez les patients pédiatriques atteints de la maladie du greffon contre l'hôte chronique après la GCSH. Les recommandations actuelles sont basées uniquement sur des études rétrospectives (lorsque les résultats se sont produits pour les participants avant le début de l'étude) ou observationnelles (lorsque les investigateurs ne cherchent pas à intervenir mais observent simplement l'évolution des événements). Par conséquent, dans l'idéal, la PEC devrait être utilisée chez les patients pédiatriques dans le cadre d'ECR uniquement. En attendant, la PEC peut être envisagée chez les personnes atteintes de maladie du greffon contre l'hôte (MGCH) chronique réfractaire aux stéroïdes, en gardant à l'esprit qu'un tel traitement n'est pas étayé par des preuves de niveau élevé. Si des décisions de traitement basées sur des critères cliniques en faveur de la PEC sont prises, les patients devraient être soigneusement surveillés pour les effets bénéfiques et néfastes et des efforts devraient être faits pour partager ces informations avec les autres médecins, par exemple en établissant des registres des patients pédiatriques traités avec la PEC.

Conclusions des auteurs: 

L'efficacité de la PEC dans le traitement de la MGCH chronique chez le patient pédiatrique après la greffe de cellules souches hématopoïétiques ne peut actuellement être évaluée sur la base d'ECR car nous n'avons pas trouvé de telles études. Les recommandations actuelles sont fondées uniquement sur des études observationnelles ou rétrospectives. Par conséquent, dans l'idéal, la PEC devrait être utilisée seulement dans le contexte d'essais contrôlés. Cependant, la réalisation d'ECR dans cette population de patients sera difficile en raison du nombre limité de patients, des manifestations variables de la maladie et du manque de critères de réponse bien définis. Une collaboration internationale, des essais multicentriques et un financement approprié pour de tels essais seront nécessaires. Si des décisions de traitement basées sur des critères cliniques en faveur de la PEC sont prises, les patients devraient être soigneusement surveillés pour les effets bénéfiques et néfastes et des efforts devraient être faits pour partager ces informations avec les autres cliniciens, par exemple en établissant des registres des patients pédiatriques traités avec la PEC.

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Contexte: 

La maladie du greffon contre l'hôte (MGCH) chronique est une cause majeure de morbidité et de mortalité après une greffe de cellules souches hématopoïétiques survenant chez 6 % à 65 % des receveurs. Actuellement, le traitement usuel de la MGCH chronique sont les corticostéroïdes, souvent associés à d'autres agents immunosuppresseurs chez les personnes présentant des manifestations réfractaires aux stéroïdes. Il n'existe aucun traitement standard établi contre la MGCH chronique réfractaire aux stéroïdes. Les options thérapeutiques chez ces personnes comprennent notamment la photophérèse extracorporelle (PEC), un traitement immunomodulateur qui implique la collecte ex-vivo de cellules mononucléées du sang périphérique, leur exposition à l'agent photoactif 8-méthoxypsoralène et au rayonnement ultraviolet A, et la réinjection de ce produit cellulaire traité. Les mécanismes d'action de la PEC ne sont pas complètement compris.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la PEC dans la prise en charge de la MGCH chronique chez l'enfant et l'adolescent après la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (numéro 9, 2012) et dans les bases de données MEDLINE et EMBASE depuis leur création jusqu'au 12 septembre 2012. Les références bibliographiques des études potentiellement pertinentes ont été consultées sans aucune restriction de langue. Nous avons également fait des recherches dans huit registres d'essais cliniques et cinq actes de conférences. Enfin, nous avons contacté des experts du domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la PEC avec ou sans autre traitement à un autre traitement seul chez les patients pédiatriques avec la MGCH chronique après une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études. Les désaccords concernant la sélection des essais ont été résolus par consultation avec un troisième auteur de la revue.

Résultats principaux: 

Nous n'avons trouvé aucune étude remplissant les critères d'inclusion dans cette revue.

Notes de traduction: 
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