La modification de la dose de corticostéroïdes en inhalation fait-elle une différence dans la croissance chez les enfants asthmatiques ?

Contexte

Les recommandations thérapeutiques pour l'asthme préconisent les corticostéroïdes en inhalation (CSI) en premier choix de traitement pour les enfants atteints d'asthme persistant qui n'est pas bien contrôlé lorsque seul un inhalateur de soulagement est utilisé pour traiter les symptômes. Les stéroïdes agissent en réduisant l'inflammation dans les poumons et sont connus pour contrôler les symptômes sous-jacents de l'asthme. Cependant, parents et médecins sont préoccupés par l'effet négatif potentiel des CSI sur la croissance.

Question de la revue

La modification de la dose de corticostéroïdes en inhalation fait-elle une différence dans la croissance chez les enfants asthmatiques ?

Quelles preuves avons-nous trouvées?

Nous avons examiné si une différence était perceptible dans la croissance des enfants atteints d'asthme persistant utilisant différentes doses de la même molécule de CSI avec le même dispositif d'administration. Nous avons trouvé 22 essais éligibles, mais seuls 10 d'entre eux avaient mesuré la croissance ou d'autres mesures d'intérêt. Dans l'ensemble, 3 394 enfants inclus dans la revue regroupaient 17 comparaisons de groupes (c'est-à-dire 17 groupes d'enfants atteints d'asthme léger à modéré utilisant une dose et un type de stéroïde spécifiques dans 10 essais). Les essais utilisaient différentes molécules de CSI (la béclométhasone, le budésonide, le ciclésonide, le fluticasone ou la mométasone), seules ou en association avec un bêta2-agoniste à action prolongée (un médicament utilisé pour ouvrir les voies respiratoires), et comparaient généralement de faibles doses de corticostéroïdes (50 à 100 μg) à des doses faibles à moyennes (200 μg) (converties en équivalent de HFA-béclométhasone en μg) pendant 12 à 52 semaines.

Résultats

Nous avons trouvé une différence de petite taille mais statistiquement significative entre les groupes dans la croissance sur 12 mois entre ces différentes doses, clairement en faveur de la dose plus faible de CSI. Le type de corticostéroïde parmi les molécules les plus récentes (le ciclésonide, le fluticasone, la mométasone) n'a pas semblé influencer l'impact sur la croissance sur un an. Les différences dans les doses de corticostéroïdes n'ont pas semblé affecter le changement en taille, le gain de poids, le gain sur l'indice de masse osseuse et la maturation des os.

Qualité des données

Cette revue est basée sur un petit nombre d'essais ayant rapporté des données qui ont été réalisés chez des enfants atteints d'asthme léger à modéré. Seules 10 études sur les 22 avaient mesuré les quelques critères de jugement intéressants pour cette revue, et seulement quatre comparaisons rapportaient la croissance sur une période de 12 mois. Notre confiance dans la qualité des preuves est élevée pour ce critère de jugement, elle est toutefois faible à modérée pour plusieurs autres critères, en fonction du nombre d'essais qui en rendaient compte. De plus, quelques critères n'ont été rapportés que par un seul essai ; ces résultats n'ayant pas été confirmés par d'autres essais, nous avons baissé notre estimation de la qualité des preuves concernant ces critères à « faible ». Un nombre insuffisant d'essais ont comparé l'effet d'une plus grande différence dans la dose, par exemple, entre une dose élevée et faible de CSI et d'autres molécules populaires comme le budésonide et la béclométhasone sur une année de traitement ou plus.

Conclusions

Nous avons constaté, sur la base des preuves, une baisse dépendante de la dose de CSI dans la vitesse de croissance chez les enfants prépubères d'âge scolaire atteints d'asthme persistant léger à modéré. Le choix de la molécule de CSI (la mométasone, le ciclésonide ou le fluticasone) n'a pas eu d'impact avéré sur le niveau de réponse de la vitesse de croissance sur un an. L'effet des corticostéroïdes sur la croissance n'était pas systématiquement rapporté : sur 22 essais éligibles, seules quatre comparaisons avaient rapporté les effets des corticostéroïdes sur la croissance sur un an. Compte tenu des inquiétudes des parents et médecins, le manque de documentation ou la documentation incomplète de la croissance est préoccupant au regard de l'importance de ce sujet. Nous recommandons de rapporter systématiquement les données sur la croissance dans tous les essais portant sur des enfants sous CSI pour trois mois ou plus. Jusqu'à ce que des données supplémentaires comparant des doses élevées et faibles de CSI et des essais de plus longue durée soient disponibles, nous recommandons l'utilisation de la dose efficace minimale de CSI chez tous les enfants asthmatiques.

Conclusions des auteurs: 

Chez les enfants d'âge scolaire prépubères atteints d'asthme persistant léger à modéré, une différence de petite taille mais statistiquement significative a été observée entre les groupes dans la vitesse de croissance entre de faibles doses de CSI et des doses faibles à moyennes en équivalent HFA-béclométhasone, en faveur de l'utilisation des CSI à faible dose. Aucune différence apparente dans l'ampleur de l'effet n'était associée à trois molécules pour lesquelles la vitesse de croissance sur un an était rapportée, à savoir la mométasone, le ciclésonide et le fluticasone. Compte tenu des inquiétudes persistantes des parents et des médecins concernant l'effet réducteur de croissance des CSI, le manque de documentation ou une documentation incomplète de la vitesse de croissance dans plus de 86 % (19/22) des essais pédiatriques éligibles, y compris ceux ayant utilisé la béclométhasone et le budésonide, est un sujet de préoccupation. Tous les futurs essais pédiatriques comparant différentes doses de CSI avec ou sans placebo devraient systématiquement documenter la croissance. Les résultats sont favorables à l'utilisation de la dose efficace minimale de CSI chez les enfants asthmatiques.

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Contexte: 

Les corticostéroïdes en inhalation (CSI) sont le traitement de première ligne pour les enfants atteints d'asthme persistant. Leur potentiel de ralentissement de la croissance reste un sujet de préoccupation pour les parents et les médecins.

Objectifs: 

Évaluer si l'augmentation de la dose de CSI est associée à un ralentissement de la croissance linéaire, de la prise de poids et de la maturation squelettique chez les enfants asthmatiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires et sur le site ClinicalTrials.gov jusqu'à mars 2014.

Critères de sélection: 

Les études étaient éligibles s'il s'agissait d'essais randomisés en groupes parallèles évaluant l'impact de différentes doses du même CSI en utilisant le même dispositif dans les deux groupes pendant un minimum de trois mois chez les enfants âgés de un à 17 ans atteints d'asthme persistant.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont vérifié la qualité méthodologique de façon indépendante en utilisant l'outil Cochrane de risque de biais. Le critère de jugement principal était la vitesse de croissance linéaire. Les critères secondaires incluaient l'évolution au fil du temps dans la vitesse de croissance, la taille, le poids, l'indice de masse corporelle et la maturation squelettique.

Résultats principaux: 

Sur 22 essais éligibles, 17 comparaisons de groupes dérivées à partir de 10 essais (3 394 enfants atteints d'asthme léger à modéré) avaient mesuré la croissance et ont fourni des données à la méta-analyse. Les essais utilisaient les CSI (la béclométhasone, le budésonide, le ciclésonide, le fluticasone ou la mométasone) en monothérapie ou en traitement associé avec un bêta2-agoniste à action prolongée, et comparaient généralement des doses faibles (50 à 100 μg) à des doses faibles à moyennes (200 μg) en équivalent hydrofluoroalcane (HFA)-béclométhasone pendant 12 à 52 semaines. Dans les quatre comparaisons rapportant la croissance linéaire sur une période de 12 mois, une différence significative entre les groupes était observée, indiquant clairement une vitesse de croissance plus faible dans le groupe sous la dose supérieure de CSI, de 5,74 cm/an contre 5,94 cm/an sous une dose plus faible de CSI (N = 728 enfants d'âge scolaire ; différence moyenne (DM) de 0,20 cm/an, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,02 à 0,39 ; preuves de qualité élevée). Aucune hétérogénéité statistiquement significative n'a été constatée entre les essais ayant fourni des données. Les molécules de CSI (le ciclésonide, le fluticasone, la mométasone) utilisées dans ces quatre comparaisons n'ont pas eu d'influence significative sur l'ampleur de l'effet (X2 = 2,19 (2 ddl), P = 0,33). Des analyses en sous-groupes en fonction de l'âge, de la gravité au départ de l'obstruction des voies respiratoires, de la dose de CSI et de l'utilisation concomitante de médicaments antiasthmatiques non stéroïdiens n'ont pas été effectuées en raison de similarités entre les essais et d'une documentation inadéquate. Une différence statistiquement significative entre les groupes a été notée dans le changement en taille non ajusté entre zéro et trois mois (neuf comparaisons ; N = 944 enfants ; DM de 0,15, IC à 95 % de -0,28 à -0,02 ; preuves de qualité moyenne) en faveur d'une dose plus élevée de CSI. Aucune différence statistiquement significative dans le changement en taille n'a été observée à d'autres moments entre les groupes, et de telles différences n'ont pas non plus été rapportées en termes de poids, d'indice de masse osseuse et de maturation squelettique, mais la qualité des données était faible en raison de l'imprécision.

Notes de traduction: 

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.