L'effet de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement des chirurgiens-dentistes traitants

Les incitations financières dans les systèmes de rémunération (méthodes de paiement) peuvent influencer le comportement des médecins travaillant dans des environnements de soins primaires. Les revues systématiques en médecine ont trouvé que modifier la façon dont les médecins sont payés peut provoquer des changements substantiels dans les diverses activités qui sont réalisées. Par exemple, payer une redevance pour des services spécifiques peut augmenter la quantité de services fournis, bien que cela puisse ne pas améliorer les résultats chez les patients.

Les principales méthodes de rémunérations des chirurgiens-dentistes traitants incluent:

1. Paiement à l'acte (paiement effectué à un dentiste pour chaque service ou chaque soin fournit);

2. Paiement de salaire fixe (un paiement forfaitaire effectué à un dentiste pendant un certain nombre d'heures de travail ou de séances par semaine);

3. Paiement par capitation (paiement basé sur le nombre et le type de patients dont les soins sont effectués par le dentiste); et

4. Paiement fixe (combinaison des modes de paiements ci-dessus).

Notre revue a identifié deux études examinant les effets de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement de 821 dentistes dans 503 pratiques dentaires, impliquant 4 771 patients. Les deux études ont été menées au Royaume-Uni. Une étude examinait l'impact d’un paiement à l'acte et une intervention éducative sur la pose de scellant aux fissures des molaires définitives. La deuxième étude comparait l'impact du paiement par capitation par rapport au paiement à l'acte au niveau de l’activité clinique des chirurgiens-dentistes traitants et au niveau de la formation de caries dentaires qui étaient constaté dans les deux systèmes de paiement.

La première étude rapportait une augmentation de l'activité clinique liée au paiement à l'acte. Dans la deuxième étude, les dentistes travaillant sous paiement par capitation soignaient les dents cariées à un stade ultérieur par rapport au paiement à l'acte. Dans le groupe de capitation, les dentistes avaient tendance à voir leurs patients moins fréquemment et tendaient à mener à bien moins d'obturations et d’extractions, mais tendaient à donner des conseils préventifs.

Il n'y a pas suffisamment d'informations concernant la rentabilité des différentes méthodes de rémunération.

Les incitations financières dans le cadre du système de rémunération pourraient produire des modifications d'activité clinique chez les chirurgiens-dentistes traitants. Cependant, le nombre d'études incluses est limité et la qualité des preuves est faible ou très faible pour tous les critères de jugement.

Conclusions des auteurs: 

Les incitations financières dans le cadre du système de rémunération pourraient produire des modifications d'activité clinique chez les chirurgiens-dentistes traitants. Cependant, le nombre d'études incluses est limité et la qualité des preuves est faible ou très faible pour tous les critères de jugement. Des études de recherches expérimentales supplémentaires dans ce domaine sont vivement recommandées compte tenu de l'impact potentiel des incitations financières sur l'activité clinique et une attention particulière doit être accordée à l'impact sur les résultats des patients.

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Contexte: 

Les méthodes de rémunérations ont été associées au comportement professionnel des médecins traitants. Dans les soins bucco-dentaires, cela peut s’aggraver car les chirurgiens-dentistes pratiquent leurs activités en tant que business et prennent en charge le coût financier de la prestation de services. Les principales méthodes de rémunération des chirurgiens-dentistes traitants comprennent le paiement à l'acte, le paiement fixe et le paiement par capitation. L'objectif de cette revue était de déterminer l'impact de ces mécanismes de rémunération chez les chirurgiens-dentistes traitants.

Objectifs: 

Évaluer les effets des différentes méthodes de rémunération sur le niveau et le mélange des activités fournies par les chirurgiens-dentistes traitants et l'impact sur les résultats des patients.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC); le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, La Bibliothèque Cochrane, Numéro 7 , 2013); MEDLINE (Ovid) (de 1947 au 11 juin 2013); EMBASE (Ovid) (de 1947 au 11 juin 2013); EconLit (de 1969 au 11 juin 2013); la base d'évaluation économique du NHS (NHS EED : NHS Economic Evaluation Database) (11 juin 2013); et la base d'évaluation économique en santé (HEED : Health Economic Evaluations Database) (11 juin 2013). Nous avons effectué des recherches de références bibliographiques des études incluses dans ISI Web of Knowledge; effectué des recherches dans des sources de littérature grise; effectué une recherche manuelle dans des journaux; et contacté les auteurs des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Les chirurgiens-dentistes traitants ont été définis comme des cliniciens délivrant des soins dentaires de routine ou conventionnels dans un environnement de soins primaires. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais cliniques comparatifs non randomisés (ECNR), des études contrôlées avant-après (CAA) et des séries temporelles interrompues (STI). Les méthodes de rémunération que nous avons prises en compte étaient: le paiement à l'acte, le paiement de salaire fixe et le paiement par capitation. Les principaux critères de jugement étaient: les mesures de l'activité clinique; le volume d'activité clinique réalisé; le temps nécessaire et la durée de la séance clinique, ou les deux; le clinicien type utilisé; les mesures de l'utilisation des services de santé; l’accès et l’adhérence d’une proportion de la population; le taux d’assiduité; la fréquence des rappels; les niveaux d’inégalités de santé bucco-dentaire; le taux d’absence; les coûts des soins de santé; les mesures de résultats des patients; les réductions de maladies; le maintien de la santé et la satisfaction du patient. Nous avons également pris en compte les mesures de profitabilité / recettes de la pratique et aucun n'avait rendu compte des effets indésirables des méthodes de rémunération.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue (PRB, JP, AMG) ont indépendamment passé en revue les titres et résumés et résolu les désaccords par discussion. Ils ont extrait des données et évalué la qualité des preuves issue de toutes les études qui remplissaient les critères de sélection, conformément aux procédures de la Collaboration Cochrane.

Résultats principaux: 

Deux ECR en cluster, avec des données provenant de 503 cabinets dentaires, représentant 821 dentistes et 4 771 patients, remplissaient les critères de sélection. Nous avons jugé un risque de biais élevé pour les deux études et la qualité globale des preuves était faible ou très faible pour tous les critères de jugement évalués en utilisant l'approche GRADE.

Une étude utilisait un plan factoriel pour étudier l'impact de paiement à l'acte et une intervention éducative sur la pose de scellant aux fissures des molaires définitives. Les auteurs ont rapporté une augmentation statistiquement significative de l'activité clinique dans le groupe qui était incité par un paiement à l'acte. Cependant, l'étude a été effectuée dans les quatre régions les plus défavorisées d’Écosse, de sorte que l'applicabilité des résultats à d'autres environnements peut être limitée. L'étude n'a pas mentionné de données sur les mesures de l'utilisation des services de santé ou les mesures de résultats des patients.

La deuxième étude utilisait des groupes en parallèles et a été réalisée sur une période de trois ans pour comparer l'impact du paiement par capitation par rapport au paiement à l'acte au niveau de l’activité clinique des chirurgiens-dentistes traitants. L'étude a rapporté les mesures de l'activité clinique (moyenne de pourcentage d'enfants recevant des conseils préventifs actifs), l'utilisation des services de santé (moyenne du nombre de visites), les résultats des patients (moyenne du nombre de dents dévitalisées, pourcentage d’enfants ayant une ou plusieurs dents extraites et la moyenne du nombre de dents cariées) et les coûts des soins de santé (moyenne de dépenses). Dans le système de capitation, les dents ont été restaurées à un stade ultérieur au niveau du processus pathologique et les cliniciens avaient tendance à voir leurs patients moins fréquemment, à procéder à moins d'obturations et moins d’extractions, ils tendaient également à donner des conseils préventifs.

Il n'y a pas suffisamment d'informations concernant la rentabilité des différentes méthodes de rémunération.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.