Antifibrinolytiques (acide tranexamique et acide epsilon-aminocaproïque) pour la prévention des saignements chez les patients présentant une baisse du nombre de plaquettes due à une aplasie médullaire

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Les patients atteints de cancers hématologiques (cancers du sang) et d'autres maladies du sang sont fréquemment exposés au risque de saignement grave ou menaçant le pronostic vital inhérent à la baisse du nombre de plaquettes (thrombocytopénie). Cela peut être consécutif à une aplasie médullaire due à une maladie du sang sous-jacente mais également à l'effet toxique du traitement (chimiothérapie) sur la moelle osseuse. Ces patients peuvent recevoir des transfusions de plaquettes prophylactiques (provenant de donneurs) pour prévenir les saignements si leurs propres numérations plaquettaires sont trop faibles. Ces transfusions comportent des risques, allant de réactions légères comme des fièvres jusqu'à des conséquences plus graves voire menaçant le pronostic vital, telles que des infections transmises au patient par les plaquettes transfusées, malgré toutes les dispositions rigoureuses visant à empêcher que cela ne se produise.

Clairement, des méthodes de prévention en toute innocuité des saignements chez les patients atteints de thrombocytopénie tout en minimisant aussi l'exposition aux plaquettes transfusées seraient très appréciées. Une méthode possible pour atteindre ces objectifs est l'utilisation des antifibrinolytiques, appelés analogues de la lysine : l'acide tranexamique (ATX) et l'acide epsilon-aminocaproïque (AEAC). Ces médicaments aident à stabiliser les caillots qui se forment après le saignement, réduisant ainsi les chances de saignement ultérieur ainsi que le besoin de transfusions de plaquettes. Des risques peuvent être associés à l'utilisation de l'ATX et de l'AEAC ; le plus important étant un risque accru de formation de caillots sanguins indésirables (tels que la thrombose veineuse profonde (TVP)), qui pourraient potentiellement menacer le pronostic vital.

Cette revue a été conçue pour établir l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments, spécifiquement chez les patients souffrant de maladies du sang, qui sont exposés à un risque de thrombocytopénie et de saignements, du fait de la maladie elle-même, ou de son traitement ou des deux. Après avoir effectué une recherche dans la littérature disponible jusqu'au mois de janvier 2013, seuls quatre essais totalisant quatre-vingt-quinze patients étaient éligibles à l'inclusion dans notre revue. Trois études ont suggéré que les antifibrinolytiques peuvent réduire les saignements et également le besoin de transfusions de plaquettes. Deux études ont rapporté qu'il n'y avait pas eu de caillot sanguin mais qu'il n'était pas certain que ces agents avaient réduit le besoin d'autres types de transfusions (à savoir des transfusions de globules rouges pour traiter et prévenir l'anémie). Les effectifs de patients inclus étaient faibles, et la qualité des preuves était très médiocre, c'est pourquoi il est difficile de tirer des conclusions ou d'émettre des recommandations concernant l'utilité et l'innocuité des antifibrinolytiques. En outre, des essais à plus grande échelle sont nécessaires pour déterminer si les antifibrinolytiques peuvent être recommandés pour une utilisation généralisée chez les patients souffrant de maladies du sang.

Conclusions des auteurs: 

Nos résultats indiquent que les preuves disponibles en faveur de l'utilisation des antifibrinolytiques chez les patients présentant des troubles hématologiques sont très limitées. Les seules données disponibles suggèrent que l'ATX et l'AEAC peuvent être des compléments utiles aux transfusions de plaquettes pour que l'utilisation de plaquettes, et les complications associées à leur utilisation, puissent être réduites. Toutefois, les essais étaient trop petits pour évaluer si les antifibrinolytiques ont augmenté le risque d'événements thromboemboliques. Il est nécessaire de réaliser des ECR à grande échelle et de grande qualité pour que l'efficacité et l'innocuité des antifibrinolytiques puissent être démontrées dans la pratique clinique généralisée.

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Contexte: 

Les patients présentant des troubles hématologiques sont fréquemment exposés au risque de saignement grave ou menaçant le pronostic vital consécutif à la thrombocytopénie. Et ce malgré l'utilisation en routine des transfusions de plaquettes prophylactiques (PlTx) pour prévenir les saignements une fois que la numération plaquettaire tombe sous un certain seuil. Les transfusions de plaquettes prophylactiques comportent des risques et des événements indésirables peuvent menacer le pronostic vital. Un complément possible aux transfusions de plaquettes prophylactiques est l'utilisation d'antifibrinolytiques, spécifiquement les analogues de la lysine acide tranexamique (ATX) et acide epsilon-aminocaproïque (AEAC).

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité des antifibrinolytiques (analogues de la lysine) dans la prévention des saignements chez les patients présentant des troubles hématologiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library, 2012, numéro 12), MEDLINE (de 1948 au 10 janvier 2013), EMBASE (de 1980 au 10 janvier 2013), CINAHL (de 1982 au 10 janvier 2013), PubMed (e-publications uniquement) et la Transfusion Evidence Library (de 1980 à janvier 2013). Nous avons également effectué des recherches dans plusieurs bases de données internationales et plusieurs bases de données d'essais en cours jusqu'au 10 janvier 2013 et avons passé au crible les bibliographies pertinentes.

Critères de sélection: 

Les ECR incluant des patients présentant des troubles hématologiques, qui devraient systématiquement nécessiter des transfusions de plaquettes prophylactiques pour prévenir les saignements. Nous avons uniquement inclus les essais impliquant l'utilisation des analogues de la lysine ATX et AEAC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont analysé la pertinence de toutes les références et de tous les résumés d'articles issus de recherches électroniques, identifiés par la stratégie de recherche de la revue. Deux auteurs ont indépendamment évalué le texte intégral de tous les essais potentiellement pertinents pour l'éligibilité, extrait les données et évalué le risque de biais des études au moyen de l'outil « Risque de biais » de la Cochrane Collaboration. Nous avons demandé les données manquantes à un auteur mais les données n'étaient plus disponibles. Les résultats sont rapportés dans une description narrative : nous n'avons effectué aucune méta-analyse en raison de l'hétérogénéité des données disponibles.

Résultats principaux: 

Parmi les 470 articles initialement identifiés, 436 ont été exclus sur la base du titre et du résumé. Nous avons examiné 34 articles entiers à partir desquels quatre études rapportées dans cinq articles étaient éligibles à l'inclusion. Nous n'avons identifié aucun ECR ayant comparé l'ATX et l'AEAC. Nous n'avons identifié aucun ECR en cours.

Une étude croisée portant sur l'ATX (huit patients) a été exclue de l'analyse des résultats car les données issues de cette étude présentaient un risque élevé de biais. Les données issues des trois autres études présentaient toutes un risque incertain de biais dû à l'absence d'indications relatives à la méthodologie des études.

Trois études (deux portant sur l'ATX (12 à 56 patients), une portant sur l'AEAC (18 patients)) rapportées dans quatre articles (publiés de 1983 à 1995) ont été incluses dans la revue narrative. Les trois études avaient toutes comparé le médicament à un placebo.

Toutes les études ont rapporté un saignement, mais leurs modes de notification étaient différents. Les trois études ont toutes suggéré que les antifibrinolytiques avaient réduit le risque de saignement. La première étude a révélé une différence au niveau du score de saignement moyen de 42 dans le groupe sous placebo (P) contre 3 (ATX). La deuxième étude a révélé une différence uniquement au niveau des épisodes de saignement pendant la chimiothérapie de consolidation, avec une moyenne de 2,6 épisodes/patient (écart-type 2,2) (P) contre une moyenne de 1,1 épisodes/patient (écart-type 1,4) (ATX). La troisième étude a rapporté des saignements pendant 50 % des jours à risque (P) contre des saignements pendant 31 % des jours à risque (AEAC).

Deux études (68 patients) ont rapporté une thromboembolie et aucun événement ne s'est produit.

Les trois études ont toutes rapporté une réduction de l'utilisation des transfusions de plaquettes prophylactiques. La première étude a rapporté une différence de 222 unités de plaquettes (P) contre 69 unités de plaquettes (ATX). La deuxième étude a révélé une différence uniquement au niveau de l'utilisation totale de plaquettes pendant la chimiothérapie de consolidation, avec une moyenne de 9,3 unités (écart-type 3,3) (P) contre 3,7 unités (écart-type 4,1) (ATX). La troisième étude a rapporté une transfusion de plaquettes prophylactique tous les 10,5 jours à risque (P) contre une transfusion de plaquettes prophylactique tous les 13,3 jours à risque (AEAC).

Deux études ont rapporté des besoins de transfusions de globules rouges et une étude a révélé une réduction de l'utilisation des transfusions de globules rouges.

Une étude a rapporté un décès dû au saignement comme mesure d'un résultat et aucun ne s'est produit.

Une seule étude a rapporté des événements indésirables liés à l'ATX comme mesure d'un résultat et aucun ne s'est produit.

Aucune des études n'a rendu compte des critères de jugement prédéfinis suivants : mortalité globale, événements indésirables liés à la transfusion, coagulation intravasculaire disséminée (CID) ou qualité de vie (QoL).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.