Technique d'accès au canal cholédoque pour la prévention de la pancréatite post-opératoire

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) associe une endoscopie et une radiographie pour diagnostiquer et traiter les problèmes touchant les canaux biliaire et pancréatique. Après avoir placé le patient sous sédatifs, un endoscope est introduit dans l'œsophage, jusqu'à l'estomac et dans le duodénum où se trouve l'ouverture des canaux biliaire et pancréatique (papille). Un cathéter est ensuite inséré par l'endoscope et via la papille dans le canal biliaire. Un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire et des radiographies sont réalisées afin d'identifier des calculs biliaires ou des obstructions. Cependant, le principal risque de la CPRE est le développement d'une pancréatite due à l'irritation du canal pancréatique par le produit de contraste ou le cathéter, qui se produit dans 5 % à 10 % de toutes les interventions. Si elle est souvent légère et disparaît spontanément, elle peut également être grave et nécessiter une hospitalisation. Dans de rares cas, elle peut être mortelle. Il existe également de faibles risques de saignement ou de perforation de la paroi intestinale.

Deux techniques sont utilisées pour accéder au canal biliaire pendant une CPRE. La technique classique consiste à insérer un cathéter directement dans la papille et à injecter un produit de contraste pour confirmer l'accès au canal biliaire. Toutefois, il arrive que le produit de contraste soit accidentellement injecté dans le canal pancréatique. Une seconde technique consiste à utiliser un guide pour sonder la papille afin d'accéder au canal biliaire. Une fois qu'une radiographie a permis de confirmer la présence du guide dans le canal biliaire, le produit de contraste est injecté dans ce canal. Le choix de la technique la plus appropriée pour la prévention de la pancréatite post-opératoire fait l'objet de nombreux débats.

Cette revue a comparé les effets de ces deux techniques d'accès au canal biliaire chez les patients subissant une CPRE. Douze études, totalisant 3450 patients, ont été examinées et fournissent les meilleures preuves disponibles. L'utilisation d'un guide pour accéder au canal biliaire réduisait le risque de pancréatite post-opératoire et augmentait le taux d'accès au canal biliaire par rapport à la technique classique consistant à injecter un produit de contraste avec un cathéter.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport à la technique de canulation avec produit de contraste, la technique de canulation filoguidée augmente le taux de canulation primaire et réduit le risque de PEP, et semble donc être la technique de canulation la plus appropriée en première ligne.

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Contexte: 

Il est établi que les techniques de canulation jouent un rôle important dans le déclenchement de pancréatites (PEP) liées à une cholangio-pancréatographie rétrograde post-endoscopique (CPRE) Toutefois, il existe une controverse importante sur l'utilité de la technique de canulation filoguidée pour prévenir la PEP.

Objectifs: 

Effectuer une revue systématique des données issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'efficacité et l'innocuité de la technique de canulation filoguidée par rapport à la technique de canulation traditionnelle avec produit de contraste sur la prévention de la PEP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE et CINAHL, ainsi que dans des actes de conférence majeurs jusqu'au mois de février 2012, en utilisant le modèle Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, sans aucune restriction de langue.

Critères de sélection: 

ECR comparant la technique de canulation filoguidée par rapport à la technique de canulation traditionnelle avec produit de contraste chez les patients subissant une CPRE.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, extrait des données et évalué la qualité méthodologique. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons combiné des données dichotomiques afin d'obtenir des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant le test du Chi² (P < 0,15) et la statistique I² (> 25%). Pour explorer les sources d'hétérogénéité, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes a priori en fonction de la conception de l'essai, du type de publication, du risque de biais, du recours à la sphinctérotomie avec pré-coupe, de l'insertion du guide ou de l'injection du produit de contraste de façon accidentelle dans le canal pancréatique (CP), l'utilisation d'une endoprothèse dans le CP, de la canule utilisée et de l'implication de stagiaires dans la canulation. Pour évaluer la fiabilité de nos résultats, nous avons procédé à des analyses de sensibilité en utilisant différentes statistiques récapitulatives (RR et rapport des cotes) et des modèles méta-analytiques (à effets fixes et aléatoires), ainsi que des analyses per protocole.

Résultats principaux: 

Douze ECR, totalisant 3450 participants, ont été inclus. Les essais présentaient une hétérogénéité statistique au niveau du nombre de PEP (P = 0,04, I² = 45 %). La technique de canulation filoguidée réduisait le risque de PEP de façon significative par rapport à la technique de canulation avec produit de contraste (RR = 0,51, IC à 95 % : 0,32 à 0,82). De plus, la technique de canulation filoguidée était associée à un taux de réussite primaire supérieur (RR = 1,07 ; IC à 95 % : 1,00 à 1,15), un nombre réduit de sphinctérotomies avec pré-coupe (RR= 0,75 ; IC à 95 % : 0,60 à 0,95) et n'entraînait pas d'augmentation des autres complications liées à la CPRE. Les analyses en sous-groupes indiquent que cette réduction significative des risques de PEP avec la technique de canulation filoguidée n'existait que dans les essais non croisés (RR = 0,22, IC à 95 % : 0,12 à 0,42). Ces résultats étaient fiables dans les analyses de sensibilité.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.