L'ajout d'antileucotriènes à un corticostéroïde inhalé est plus efficace que l'utilisation de corticoïdes inhalés seuls chez les enfants souffrant d'asthme persistent?

Contexte: Les protocoles de prise en charge de l'asthme recommandent une faible dose de corticoïdes inhalés (CSI) comme traitement de choix pour les enfants atteints d'asthme persistent léger. Chez les enfants qui ne contrôlent pas suffisamment leur asthme avec de faibles doses de CSI, les anti-leucotriènes peuvent être ajoutés aux CSI. Les anti-leucotriènes sont une classe de médicaments anti-inflammatoires pour l'asthme. Presque une décennie auparavant, une revue Cochrane (Ducharme 2004) évaluant l'ajout d'antileucotriènes aux CSI chez les enfants et les adultes asthmatiques n'a identifié que deux études portant sur des enfants, l'une de ces études était uniquement publiée sous forme de résumé avec des informations insuffisantes. Étant donné la publication de plusieurs études supplémentaires dans la dernière décennie, nous souhaitions une mise à jour la revue avec la dernière littérature.

Question de cette revue: Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'un agent antileucotriène aux CSI à l'utilisation de la même dose de CSI seuls, un dosage supérieur de CSI ou une dose réduite de CSI chez les enfants âgés de un à 18 ans souffrant d'asthme persistant qui ne sont pas bien contrôlés sous CSI seuls.

Caractéristiques de l'étude: Les évidences ont été mises à jour jusqu' en janvier 2013. Nous avons trouvé cinq études portant sur des enfants asthmatiques; quatre études représentant 559 les enfants (âgés de 6 à 18 ans) atteints d'asthme léger à modéré, ont fourni des données pour la revue. Aucune étude ne portait sur des enfants en âge préscolaire et (c'est à dire âgés de moins de six ans). Trois études comparaient l'association d'antileucotriènes et de CSI avec la même dose de CSI seuls; une étude comparait la combinaison d'antileucotriènes et les CSI à une dose supérieure de CSI; et aucune étude n'avait testé si l'ajout d'antileucotriènes aux CSI pouvait permettre la réduction progressive de la dose de CSI tout en maintenant le contrôle de l'asthme. Toutes les études avaient utilisé du Montélukast comme agent antileucotriène, qui était administré pendant quatre à 16 semaines. Les études inclus avaient recruté des filles et garçons mais entre 65 et 69% étaient des garçons. Tous les essais recrutaient des enfants atteints d'une obstruction des voies respiratoires légère à modérée.

Résultats: Si la comparaison de l'ajout d'antileucotriènes aux CSI à la même dose ou un dosage supérieur de CSI, il n'y avait aucune différence dans le nombre de participants avec une ou plusieurs crises modérées (c' est-à-dire, nécessitant des corticoïdes oraux) ou des exacerbations sévères (comme par exemple nécessitant une hôpitalisation). Une seule étude comparant le même dosage de CSI rapportait des tests de fonction pulmonaire et montrait une petite ou aucune différence entre les groupes selon les tests utilisés.

: Conclusion Il n'existe aucune preuve solide permettant de soutenir que l'ajout du Montélukast aux CSI est sûre et efficace pour réduire l'occurrence de crises d'asthme modérées ou sévères chez les enfants sous CSI à faible dose et dont les symptômes demeurent non contrôlés. Étant sur le marché depuis plus de 10 ans, le nombre limité d'études disponibles testant des anti-leucotriènes chez les enfants, l'absence de données avant la scolarité et le manque de cohérence des essais disponibles dans les rapports d'efficacité et d'innocuité des résultats cliniques sont décevants et limitent les conclusions.

Qualité des résultats: Cette revue est basée sur un petit nombre d'essais identifiés menés chez des enfants asthmatiques; aucun n'a été mené avant la scolarité. Comme seule une étude d'une durée modérée rapportait toutes les mesures d'efficacité et la plupart des mesures de sécurité, notre confiance dans les preuves sont de faible qualité. D'autres mesures importantes de contrôle de l'asthme étaient évaluées ou rapportés dans différents formats, donc elles n'ont pas pu être ajoutées. Dans d'autres termes, il existe trop peu d'essais pédiatriques pour permettre d'affirmer si un traitement est supérieur aux autres.

Conclusions des auteurs: 

L'ajout d'antileucotriènes aux CSI n'est pas associé à une réduction statistiquement significative dans le besoin de corticoïdes oraux de secours ou d'hospitalisation comparé à la même dose ou une augmentation de la dose de CSI chez les enfants et adolescents atteints d'asthme léger à modéré. Bien que les antileucotriènes ont été autorisés pour le traitement chez les enfants depuis plus de 10 ans, la rareté des essais pédiatriques, l'absence de données sur les enfants en âge préscolaire, et la variabilité de la notification des résultats cliniques pertinentes limitent considérablement de tirer des conclusions solides. À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve solide permettant de soutenir l'efficacité et l'innocuité des antileucotriènes en tant que traitement en complément des CSI en stade 3 en option de l'arsenel thérapeutique pour les enfants souffrant de symptômes de l'asthme non-contrôlés avec une faible dose de CSI.

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Contexte: 

Une faible dose de corticoïdes inhalés (CSI) est recommandée en tant que monothérapie préférée pour des enfants atteints d'asthme persistent léger (ce que l'on appelle Etape 2 du traitement). Chez les enfants avec un contrôle insuffisant de l'asthme à faibles doses de CSI (Etape 2), les protocoles de prise en charge de l'asthme recommandent d'ajouter un agent antileucotriène aux CSI existants comme l'une des trois options thérapeutiques pour intensifier la thérapie (Etape 3).

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité de la combinaison d'agents antileucotriènes et de CSI à l'utilisation de la même dose, à une augmentation ou une réduction progressive de la dose de CSI chez des enfants et des adolescents souffrant d'asthme persistant demeurant symptomatiques malgré l'utilisation de CSI d'entretien. En plus, nous avons voulu déterminer les caractéristiques des personnes ou des traitements, le cas échéant, qui influençait l'intenstité de la réponse attribuable à l'ajout d'antileucotriènes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR), qui ont été estimés à partir de recherches systématiques dans des bases de données bibliographiques incluant le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED et CINAHL; et la recherche manuelle dans des journaux de pneumologie et des résumés de conférences, ainsi que sur www.clinicaltrials.gov. La recherche a été réalisée jusqu' en janvier 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte pour inclusion les essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des enfants et adolescents âgés d'un à 18 ans, atteints d'asthme, qui sont restés symptomatiques malgré l'utilisation d'une dose de CSI d'entretien stable et pour lesquels des anti-leucotriènes ont été ajoutés, si c'était comparée à la même dose, à une augmentation ou à une réduction progressive de la dose de CSI pour au moins quatre semaines.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standards de la collaboration Cochrane.

Résultats principaux: 

Cinq essais en groupes parallèles ou croisés (pédiatriques) remplissaient les critères d'inclusion. Nous avons considéré deux (40%) des essais avec un faible risque de biais. Quatre essais publiés, représentant 559 enfants (âgés de plus de six ans) et des adolescents atteints d'asthme léger à modéré, ont fourni des données pour la revue. Aucun essai ne recrutait d’enfants d'âge préscolaire. Tous les essais utilisaient le Montélukast comme agent antileucotriène administré entre 4 et 16 semaines. Trois essais évaluaient la combinaison d'antileucotriènes et de CSI comparé à la même dose de CSI seuls (Etape 3 versus Etape 2). Aucune différence statistiquement significative entre les groupes était observée dans le seul essai rapportant des participants atteints de crises nécessitant des corticoïdes oraux pendant quatre semaines (N =268 participants; risque relatif (RR) à 95% 0,80, intervalle de confiance (IC) à 95%, de 0,34 à 1,91). Il n'y avait également aucune différence statistiquement significative en termes de pourcentage de variation de VEMS₁ (volume expiratoire maximal en 1 seconde) avec la différence moyenne (DM) de 1,3 (IC à 95%, de -0,09 à 2,69) dans cet essai, mais une différence significative entre les groupes était observée le matin (AM) et le soir (PM) dans les taux de débit expiratoire de pointe (DEP): N =218 participants; DM 9,70 l/mn (IC à 95%, de 1,27 à 18,13) et DM 10,70 (IC à 95%, entre 2,41 et 18,99), respectivement. Un essai comparait la combinaison d'antileucotriènes et les CSI à forte dose de CSI (Etape 3 versus Etape 3). Aucune différence significative entre les groupes était observée dans cet essai pour les participants présentant des exacerbations nécessitant des corticoïdes oraux de secours pendant 16 semaines (N =182 participants; RR 0,82, IC à 95%, de 0,54 à 1,25), il n'y avait pas non plus de différence significative dans les exacerbations nécessitant une hospitalisation. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes dans les arrêts prématurés ou en relation à autre cause dans les protocoles. Aucun essai n’explorait l'impact de l'ajout d'antileucotriènes comme un moyen de diminution de la dose de CSI.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.