Les fibrates pour la prévention secondaire de la maladie cardio-vasculaire et de l'accident vasculaire cérébral (AVC)

Question de la revue

Le but de cette étude était d'évaluer l'effet des fibrates dans la prévention d'événements majeurs, y compris les crises cardiaques, les AVC et les décès causés par une maladie circulatoire chez les personnes souffrant d'une maladie circulatoire existante.

Contexte

Les fibrates sont utilisés depuis de nombreuses années comme traitement pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux chez les personnes qui sont déjà atteintes d'une maladie circulatoire. Les fibrates sont une classe de médicaments qui agissent en influençant positivement les lipides dans le sang, ils diminuent les triglycérides, augmentent le (« bon ») cholestérol à lipoprotéines de haute densité et diminuent la fraction petite et dense du (« mauvais ») cholestérol à lipoprotéines de faible densité. Cette classe de médicaments comprend le clofibrate, le gemfibrozil, fénofibrate, le bézafibrate, et le ciprofibrate. Réussir à ajuster les lipides dans le sang chez les personnes atteintes d'une maladie du système circulatoire pourrait signifier que ces personnes sont moins susceptibles d'avoir des crises cardiaques, des AVC et de mourir de leur maladie. Il n'existe actuellement aucune preuve claire que les fibrates sont bénéfiques chez ces personnes.

Les caractéristiques de l'étude

La durée des fibrates varie de 12 mois à 8 ans.

Résultats principaux

Nous avons inclus 13 essais dans cette revue, avec un total de 16 112 participants ayant des antécédents de maladie coronarienne ou d'accident vasculaire cérébral (AVC). Cette revue comprend des preuves identifiées jusqu'en octobre 2014.

Notre analyse a montré que, lorsqu'ils sont principalement comparés à un placebo, les fibrates peuvent être efficaces pour la prévention du critère d'évaluation composite de l'accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel, d'une crise cardiaque (infarctus du myocarde) non mortelle, et des décès dus à une maladie circulatoire. Cependant, cet effet bénéfique repose sur l'inclusion de données venant de clofibrate, un médicament dont la production a cessé en 2002 en raison de problèmes de sécurité. En d'autres termes, il n'existe aucune preuve solide permettant de recommander l'utilisation des fibrates actuellement disponibles pour la prévention de futurs crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de décès dus à une maladie circulatoire chez les personnes souffrant déjà d'une maladie circulatoire.

La qualité des preuves

En association avec les données du clofibrate, la qualité des preuves était modérée pour le critère de jugement composite (AVC non mortel, infarctus du myocarde (IM) non mortel, et décès dus à une maladie vasculaire) et le critère d'IM (mortel ou non mortel) et faible pour l'AVC (ischémique ou hémorragique, mortel ou non mortel) et les décès dus à des maladies vasculaire ou à toute autre cause pendant le traitement et la période de suivi prévue. La qualité des preuves sans les données clofibrates était modérée pour le critère de jugement IM (mortel ou non mortel) et faible pour le critère de jugement composite (AVC non mortel, IM non mortel et décès d'origine vasculaire), les AVC (ischémique ou hémorragique, mortel ou non mortel) et les décès dus à des maladies vasculaires ou de toute origine pendant le traitement et la période de suivi prévue.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée ont montré que les fibrates peuvent être efficaces dans la prévention secondaire du critère d'évaluation composite d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) non mortels, d'IM non mortels, et de décès d'origine vasculaire. Cependant, cet effet bénéfique repose sur l'inclusion de données du clofibrate, un médicament dont la production a été interrompue en 2002 en raison de son trop grand nombre d'effets indésirables. Des essais supplémentaires portant sur l'utilisation de fibrates chez les populations ayant été victimes d'un AVC et également par rapport à un traitement de fond de statines (traitement standard) sont nécessaires.

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Contexte: 

Les fibrates sont une classe de médicaments qui se caractérise principalement par une diminution des triglycérides élevés, une augmentation du cholestérol à lipoprotéines (HDL) de haute densité, une diminution de la fraction petite et dense du cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL). Leur efficacité pour la prévention secondaire d'événements vasculaires graves n'est pas claire et à ce jour, aucune revue systématique portant sur la prévention secondaire n'a été réalisée.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des fibrates pour la prévention des événements vasculaires graves chez les personnes ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires (MCV), y compris de maladie coronarienne et d'accident vasculaire cérébral (AVC).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 9, 2014) dans la bibliothèque Cochrane , MEDLINE (OVID, de 1946 à la 1 ère semaine d'octobre 2014), EMBASE (OVID, de 1980 à la semaine 41 ème de 2014), la China Biological Medicine Database (CBM) (de 1978 à 2014), la Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) (de 1979 à 2014), la Chinese Science and Technique Journals Database (VIP) (de 1989 à 2014). Nous avons également effectué des recherches dans d'autres ressources, comme les registres d'essais en cours et les bases de données d'actes de conférence, afin d'identifier d'autres études publiées, non publiées ou en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels un fibrate (par exemple, du gemfibrozil ou du fénofibrate) a été comparé à un placebo ou à l'absence de traitement. Nous avons exclu les ECR possédant seulement des critères de jugement de laboratoire. Nous avons également exclu les essais comparant deux différents fibrates sans contrôle avec un placebo ou une absence de traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir des données manquantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 13 essais portant sur un total de 16 112 participants. Onze essais ont recruté des participants présentant des antécédents de maladie coronarienne, deux essais ont recruté des participants avec des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC), et un essai a recruté différents participants souffrant de MCV. Nous avons jugé qu'en général, le risque de biais était modéré. La méta-analyse (qui comprenait tous les essais sur les fibrates) a montré des preuves que les fibrates ont un effet protecteur principalement par rapport à un placebo pour le principal critère de jugement composite des accidents vasculaires cérébraux (AVC) non mortels, des infarctus du myocarde (IM) non mortels, et des décès dus aux maladies vasculaires (risque relatif (RR) 0,88, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,83 à 0,94 ; participants = 16 064 ; études = 12 ; I2= 45 %, effet fixe). Les fibrates étaient modérément efficaces pour la prévention des IM (RR 0,86, IC à 95 % 0,80 à 0,93 ; participants = 13 942 ; études = 10 ; I2= 24 %, effet fixe). Les fibrates n'étaient pas efficaces contre la mortalité toutes causes confondues (RR 0,98, IC à 95 % 0,91 à 1,06 ; participants = 13 653 ; études = 10 ; I2= 23 %), contre le décès d'origine vasculaire (RR 0,95, IC à 95 % 0,86 à 1,05 ; participants = 13 653 ; études = 10 ; I2= 11 %, effet fixe), et les AVC (RR 1,03, IC à 95 % 0,91 à 1,16 ; participants = 11 719 ; études = 6 ; I2= 11 %, effet fixe). Sans tenir compte des essais clofibrate, car l'usage de clofibrate a été interrompu en 2012 en raison de problèmes de sécurité, les autres classe de fibrates n'étaient plus efficaces pour prévenir le principal critère de jugement composite (RR 0,90, IC à 95 % 0,79 à 1,03 ; participants = 10 320 ; études = 7 ; I2= 50 %, effets aléatoires). Cependant, sans les données issues du clofibrate, les fibrates restaient efficaces pour prévenir l'IM (RR 0,85, IC à 95 % 0,76 à 0,94 ; participants = 8 304 ; études = 6 ; I2= 47 %, effet fixe). Il n'y avait aucune augmentation des événements indésirables avec les fibrates par rapport au groupe témoin. Les analyses en sous-groupe ont montré que les bénéfices des fibrates sur le critère de jugement composite primaire étaient cohérents indépendamment de l'âge, du sexe, et du diabète.

Notes de traduction: 

Post-édition : Marie Bouchet (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.