Traitement médicamenteux des petits anévrismes de l'aorte abdominale

Un anévrisme est un élargissement (dilatation) localisé anormal d'une artère. L'endroit le plus courant pour une telle dilatation est l'aorte abdominale. Il s'agit de la principale artère reliant le cœur aux membres inférieurs et aux organes de l'abdomen ; une dilatation à cet endroit est appelée un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA). Environ 4 % des hommes de plus de 55 ans ont un AAA, mais cela est moins courant chez les femmes. Les anévrismes de plus de 55 mm de diamètre présentent un risque élevé de rupture et la rupture comporte un risque élevé de décès. Afin de réduire les risques, des programmes de dépistage au moyen d'une échographie ont été lancés pour des groupes spécifiques dans un certain nombre de pays. La possibilité d'une réparation élective de l'anévrisme est donc évaluée chez les patients ayant un anévrisme de plus de 55 mm. Pour les anévrismes de 55 mm ou moins, le traitement actuel est une « attente vigilante » pendant laquelle l'anévrisme est régulièrement soumis à une échographie afin de déterminer s'il grossit. Cette revue avait pour objectif d'identifier les traitements médicaux qui pourraient ralentir ou même inverser la croissance de l'anévrisme et donc retarder ou éviter la nécessité d'une chirurgie élective.

Nous avons trouvé sept essais, portant sur 1 558 participants, dans lesquels le diamètre de l'anévrisme des patients randomisés pour recevoir un traitement médical a été comparé à celui de participants recevant un médicament témoin ou une surveillance échographique uniquement. Quatre essais étudiaient les effets d'antibiotiques sur le ralentissement de la croissance de l'anévrisme et ont démontré un petit effet protecteur. Trois essais étudiaient les effets des bêta-bloquants et ont démontré un très petit effet protecteur. Les médicaments bêta-bloquants ont notamment été associés à un grand nombre d'effets indésirables. On ignore si l'un ou l'autre de ces types de médicaments ont retardé le renvoi vers une opération de l'anévrisme.

L'exactitude des résultats a été limitée par le faible nombre de participants (particulièrement important lorsqu'on essaie de détecter de faibles changements dans la vitesse de croissance de l'anévrisme) et par certains biais potentiellement préjudiciables.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves limitées indiquant que le traitement aux antibiotiques pourrait avoir un léger effet protecteur en retardant la dilatation des petits AAA. Du fait de la qualité des preuves, il est difficile de savoir si cela se traduit par un moins grand nombre de renvois vers une chirurgie de l'AAA, principalement en raison de la petite taille des échantillons des études.

Les antibiotiques ont en général été bien tolérés et n'ont entraîné que des effets indésirables minimes. Le propranolol a été mal toléré par les patients dans tous les essais sur les bêta-bloquants et n'a démontré que des effets protecteurs minimes et non-significatifs. Les recherches à venir sur les bêta-bloquants pour l'AAA doivent envisager l'usage de médicaments autres que le propranolol.

En général, il existe étonnamment peu de preuves de bonne qualité concernant le traitement médical des petits AAA, en particulier concernant l'usage des bêta-bloquants de nouvelle génération, d'inhibiteurs de l'ECA et de statines.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) dans des groupes spécifiques est désormais réalisé en Angleterre, aux Etats-Unis et en Suède. La possibilité d'une réparation chirurgicale élective est généralement envisagée pour les patients ayant un anévrisme de plus de 55 mm de diamètre. Les patients ayant un anévrisme d'un diamètre inférieur ou égal à 55 mm (appelé « petit AAA ») sont pris en charge avec une surveillance de l'anévrisme, car il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander la chirurgie dans ces cas. Du fait que davantage de patients subissent un dépistage, on va observer une augmentation du nombre de petits AAA identifiés. Il existe un intérêt pour les interventions pharmaceutiques (par exemple, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), des antibiotiques, des bêta-bloquants, des statines) que ces patients pourraient recevoir pour retarder ou inverser la dilatation de l'anévrisme et réduire la nécessité d'une réparation chirurgicale élective.

Objectifs: 

Évaluer les effets du traitement médical sur la vitesse de dilatation des petits anévrismes de l'aorte abdominale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (mai 2012) et CENTRAL (2012, numéro 5). Des bases de données d'essais cliniques ont fait l'objet de recherches afin de trouver des détails sur des études en cours ou non publiées. Des recherches ont été effectuées dans les listes bibliographiques des articles obtenus par les recherches électroniques afin de trouver des références supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné les essais randomisés dans lesquels les patients ayant un petit AAA ont été assignés à un traitement médical dans l'intention de retarder la dilatation de l'anévrisme et ont été comparés à des patients assignés à un traitement par placebo, à un autre traitement médical, à un schéma thérapeutique différent du même médicament ou à une surveillance échographique uniquement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais de manière indépendante. Des méta-analyses ont été utilisées lorsque l'hétérogénéité était considérée comme faible. Les deux critères de jugement principaux ont été la différence moyenne (DM) de diamètre de l'anévrisme et le rapport des cotes (RC) calculé pour comparer le nombre d'individus dirigés vers une chirurgie de l'AAA dans chaque groupe pendant la période d'essai.

Résultats principaux: 

Sept essais, portant sur 1 558 participants, ont été inclus dans cette revue ; 457 personnes participaient à quatre essais sur un traitement aux antibiotiques et 1 101 participaient à trois essais sur un traitement aux bêta-bloquants. Cinq de ces études ont été évaluées comme présentant un risque élevé de biais.

Individuellement, tous les essais inclus signalaient des différences non significatives concernant la vitesse de dilatation de l'AAA entre leur intervention et les groupes témoins.

Les deux principaux groupes de médicaments étaient ensuite analysés séparément. Pour la dilatation de l'AAA, seuls deux des essais sur des antibiotiques ont pu être combinés dans une méta-analyse. Cela a démontré que la roxithromycine avait un effet protecteur faible, mais significatif (DM -0,86 mm ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -1,57 à -0,14). Lorsque le renvoi vers une chirurgie de l'AAA a été comparé (comprenant les quatre essais sur des antibiotiques de la méta-analyse), un nombre non-significativement inférieur de patients ont fait l'objet de ce renvoi dans les groupes d'intervention (RC 0,96 ; IC à 95 % 0,59 à 1,57) par rapport aux groupes témoins. Lorsque seuls les essais notifiant une chirurgie élective réelle ont été inclus dans une analyse en sous-groupe, le résultat est resté statistiquement non-significatif (RC 1,17 ; IC à 95 % 0,57 à 2,42).

Pour les essais sur les bêta-bloquants, lorsque tous ont été combinés dans une méta-analyse, on a observé un très petit effet protecteur, non-significatif pour le propranolol sur la dilatation de l'AAA (DM -0,08 mm ; IC à 95 % -0,25 à 0,10) et un nombre non-significativement inférieur de patients ont fait l'objet d'un renvoi vers une chirurgie de l'AAA dans le groupe du propranolol (RC 0,74 ; IC à 95 % 0,52 à 1,05). Les bronchospasmes et l'essoufflement ont été les principaux effets indésirables des bêta-bloquants. Dans un essai, les effets indésirables ont été prétendument si graves que l'essai a été arrêté prématurément après deux ans.

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.