Greffe de membrane amniotique dans le traitement des brûlures oculaires

Comment une brûlure oculaire endommage l'œil

La cornée est la fenêtre transparente de l'œil qui permet de concentrer la lumière pour former une image du monde extérieur. Pour que la cornée reste transparente, elle doit avoir une couche superficielle d'épithélium saine, un film lacrymal stable et une absence de vaisseaux sanguins. L'épithélium est la couche cellulaire humide qui recouvre la cornée, la partie blanche de l'œil, et l'intérieur des paupières. L'épithélium qui recouvre la cornée est différent de l'épithélium de la conjonctive. Il est maintenu dans cet état par une population de cellules souches spécialisées qui se trouvent au bord de la cornée (le limbe). Dans l'œil normal, les cellules épithéliales de la cornée migrent lentement du limbe vers le centre de la cornée.

Une brûlure de l'œil endommage d'abord la couche épithéliale superficielle, mais elle peut aussi endommager les structures plus profondes de l'œil et des paupières. Une caractéristique d'une brûlure aiguë est un défaut épithélial. Ce défaut peut se rétablir complètement après une brûlure mineure. Toutefois, si la brûlure endommage les cellules souches d'un segment du limbe, l'épithélium normal situé au centre de cette zone pourrait ne pas se rétablir. La cornée est ensuite recouverte par un type d'épithélium fonctionnellement différent dérivé de la conjonctive périphérique, ce qui pourrait prendre des semaines ou des mois, et la cornée peut devenir floue et vascularisée. En l'absence de toute couverture épithéliale, un risque supplémentaire est que les tissus profonds de la cornée exposée (stroma) s'amincissent progressivement et finissent par se perforer. Plus l'atteinte du limbe est importante (mesurée en heures), plus le critère de jugement est mauvais. La surface anormale de la cornée, ainsi que le trouble et les lésions des structures de l'œil (iris, cristallin, rétine, nerf optique), peuvent tous entraîner une perte de vision.

Traitements des brûlures oculaires

Une brûlure à la surface de l'œil est une urgence, et l'œil doit être immédiatement lavé à l'eau ou au sérum physiologique pour éliminer tout agent chimique. L'importance des lésions de l'épithélium (défaut épithélial) et des vaisseaux sanguins au bord de la cornée est mesurée, ce qui permet d'estimer le risque de complications futures. L'œil est ensuite traité avec des médicaments pour réduire le risque de complications supplémentaires et aider la couche épithéliale à se rétablir. Certains médecins utilisent également une membrane de tissu amniotique placée sur la surface de l'œil. La membrane amniotique est le sac qui entoure le bébé pendant son développement à l'intérieur de sa mère.

Pourquoi nous avons réalisé cette revue Cochrane

Nous voulions savoir si l'utilisation d'une membrane amniotique avec des médicaments est meilleure que les médicaments seuls.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études dans lesquelles une membrane amniotique était utilisée pour traiter des yeux brûlés. Nous avons ensuite recherché des études comparant des yeux traités avec des médicaments et un patch de membrane amniotique avec des yeux traités uniquement avec des médicaments. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés, dans lesquels le traitement reçu a été décidé au hasard, car ces études fournissent les données probantes les plus fiables de l'effet du traitement. Nous avons évalué séparément le traitement des brûlures modérées et des brûlures graves, car leurs résultats sont différents. Nous avons mesuré l'efficacité du traitement en comparant la proportion d'yeux dans lesquels l'épithélium de la cornée n'avait pas récupéré 21 jours après la blessure, la fonction visuelle à la fin du traitement, la présence de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux sur la cornée, les cicatrices entre la cornée et les paupières, le temps nécessaire à la guérison de l'épithélium et les événements indésirables dans les groupes d'intervention et de contrôle. Nous avons évalué le risque de biais dans les résultats des études contrôlées randomisées à travers des domaines pré-spécifiés. Nous avons utilisé les critères GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes, notamment le risque de biais, l'imprécision, l'incohérence, le caractère indirect et le biais de publication.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé deux études contrôlées randomisées comparant l'effet des médicaments avec l'ajout d'un patch de membrane amniotique inséré dans les sept jours suivant la blessure par rapport aux médicaments seuls. Une étude a suggéré que le traitement par l'amnios pouvait être bénéfique dans les cas de brûlures modérées, mais nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était faible en raison d'un risque élevé de biais et d'une grave imprécision. Pour les brûlures graves, il n'y avait pas de différences importantes entre les yeux ayant reçu une membrane amniotique et les yeux n'en ayant pas reçu.

Conclusions

Il n'existe que des données probantes incertaines, issues d'études contrôlées randomisées suggérant une différence importante de guérison entre les yeux traités par des médicaments et une membrane amniotique dans les sept jours suivant une brûlure oculaire et les yeux traités uniquement par des médicaments. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier le meilleur traitement des brûlures aiguës de l'œil afin de réduire le risque de conséquences potentiellement dévastatrices et de perte de vision.

Cette revue est-elle à jour ??
Les dernières recherches ont été effectuées en septembre 2021.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas de données probantes suffisantes pour soutenir le traitement des brûlures aiguës modérées de la surface oculaire par la greffe de membrane amniotique (GMA) en plus du traitement médical standard comme moyen de prévenir l'échec de l'épithélialisation au 21e jour, d'améliorer le critère de jugement visuel et de réduire la néovascularisation cornéenne, la formation de symblépharons et le délai d'épithélialisation. Pour les brûlures graves, les données probantes disponibles n'indiquent pas de bénéfice significatif du traitement par GMA.

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Contexte: 

Les brûlures de la surface oculaire peuvent être causées par des produits chimiques (alcalins et acides) ou par la chaleur directe. L'un des effets de la brûlure est l'endommagement des cellules souches épithéliales limbiques de la surface oculaire, avec un retard de réépithélialisation, une défaillance des cellules souches et une conjonctivisation de la cornée. La greffe de membrane amniotique (GMA) effectuée dans la phase aiguë (jour 0 à jour 7) suivant une brûlure de la surface oculaire est censée réduire la douleur et accélérer la guérison. L'opération consiste à fixer une couche de membrane amniotique (MA) sur les bords de la paupière, comme un patch, afin de couvrir toute la surface oculaire. Cependant, la gravité d'une brûlure oculaire pouvant bénéficier de la GMA fait l'objet d'un débat et il n'est pas certain que la GMA améliore les critères de jugement.

Objectifs: 

Comparer l'effet de la GMA avec le traitement médical dans les sept premiers jours après une brûlure de la surface oculaire, par rapport au traitement médical seul.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l’ophtalmologie ; 2021, Issue 9) ; Ovid MEDLINE ; Ovid Embase ; LILACS ; le registre ISRCTN ; ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS. Nous n'avons pas appliqué de restrictions sur la langue ou sur la date lors des recherches électroniques d'essais. Nous avons effectué la dernière recherche dans les bases de données électroniques le 29 septembre 2021.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés qui comparaient une GMA appliquée dans les sept premiers jours suivant une brûlure de la surface oculaire en plus d'un traitement médical à un traitement médical seul. Les critères de jugement étaient l'échec de la réépithélialisation au 21e jour après la blessure, l'acuité visuelle lors du suivi final, la néovascularisation cornéenne, le symblépharon, le temps de réépithélialisation et les effets indésirables.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les résultats de la recherche, évalué le risque de biais des études incluses et extrait les données pertinentes. Nous avons contacté les investigateurs pour obtenir les informations manquantes. Nous avons résumé les données avec les risques relatifs (RR) et les différences de moyennes (DM).

Résultats principaux: 

Nous avons analysé deux ECR, mais avons exclu les patients individuels qui avaient été traités en dehors de la phase aiguë dans l'une des études (données fournies par les auteurs de l'étude). Au total, 36 brûlures modérées provenant d'un ECR et 92 brûlures graves provenant de deux ECR ont été évaluées séparément. Pour les deux catégories, le niveau de confiance de confiance des données probantes a été abaissé, principalement en raison des risques élevés de biais de performance et de détection, et en raison de l'imprécision indiquée par des intervalles de confiance très larges. En outre, les suivis n'étaient pas assez fréquents pour permettre de calculer précisément le délai d'épithélialisation.

Brûlures oculaires de gravité modérée (classification II-III de Roper-Hall)

Le risque relatif de la GMA sur l'échec de l'épithélialisation au 21e jour était de 0,18 (0,02 à 1,31), et l'acuité visuelle LogMAR était inférieure de 0,32 (0,55 à 0,09 plus faible) dans le groupe de traitement (c'est-à-dire meilleure), ce qui suggère un bénéfice possible de la GMA. L'évaluation GRADE de l'échec de l'épithélialisation au 21e jour a été abaissée à très faible en raison du risque de biais et d'imprécision (intervalles de confiance très larges incluant l'absence d'effet). L'évaluation GRADE de l'acuité visuelle lors du suivi final a été abaissée à faible en raison du risque de biais et d'imprécision (taille optimale de l'information non atteinte). Les effets relatifs de la GMA sur la néovascularisation cornéenne (RR 0,56 ; 0,21 à 1,48), le symblépharon (RR 0,41 ; 0,02 à 9,48) et le délai d'épithélialisation (13 jours de moins ; 26,30 de moins à 0,30 de plus) suggèrent un bénéfice possible de la GMA, mais les larges intervalles de confiance indiquent qu'un préjudice et un bénéfice sont possibles. Les évaluations GRADE pour ces critères de jugement ont été une fois de plus abaissées à très faible en raison du risque de biais et d'imprécision. Comme les effets indésirables sont rares, le petit échantillon aurait moins d'occurrences d'effets indésirables rares mais potentiellement importants. L'évaluation GRADE des effets indésirables a donc été considérée comme faible.

Brûlures oculaires graves (classification IV de Roper-Hall)

Le risque relatif de la GMA sur l'échec de l'épithélialisation au 21e jour était de 1,03 (0,94 à 1,12), et l'acuité visuelle LogMAR était de 0,01 plus élevée (0,29 plus faible à 0,31 plus élevée) dans le groupe de traitement (c'est-à-dire moins bonne), ce qui n'indique aucun bénéfice de la GMA. Les évaluations GRADE pour l'échec de l'épithélialisation au 21e jour et les résultats finaux ont été rétrogradés à faible. Les effets relatifs de la GMA sur la néovascularisation cornéenne (RR 0,84 ; 0,66 à 1,06), le symblépharon (RR 0,89 ; 0,56 à 1,42) et le délai d'épithélialisation (inférieur de 1,66 jour ; inférieur de 11,09 à supérieur de 7,77) pourraient comporter des bénéfices et des risques. Les évaluations GRADE pour la néovascularisation cornéenne, le symblépharon et le délai d'épithélialisation ont été abaissées à faible en raison du risque de biais et d'imprécision. Pour les effets indésirables, l'évaluation GRADE a été abaissée à un niveau faible, en raison de la petite taille des échantillons dans les ECR.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.