Le rôle de la chimiothérapie complémentaire au méthotrexate à haute dose dans le traitement de patients atteints de lymphome primaire du système nerveux central

Le lymphome primaire du système nerveux central (LPSNC) est un cancer du système lymphatique qui représente environ 2 % à 5 % de toutes les tumeurs intracrâniennes primaires chez les patients immunocompétents. C'est une forme de lymphome non-hodgkinien (LNH) extra-ganglionnaire qui survient à un âge médian de 62 ans. Le LPSNC est une maladie rare, avec une incidence de 2,7 cas pour un million de personnes par an ; mais depuis les années 1990, sa fréquence a augmenté chez les personnes immunocompétentes ainsi que chez les immunodéprimés (essentiellement liés à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)). Les symptômes du LPSNC peuvent se présenter sous des formes multiples, bien que les signes habituels sont les déficits neurologiques, les symptômes neuropsychiatriques et une augmentation de la pression intracrânienne. Malgré l'amélioration des stratégies thérapeutiques, la survie globale reste médiocre et aucun traitement de référence n'a encore été défini pour les patients atteints de LPSNC. Toutefois, le méthotrexate à haute dose (MTX-HD) avec une chimiothérapie complémentaire est considéré comme augmentant la survie globale, bien que la valeur de la chimiothérapie complémentaire reste incertaine car des preuves indiquent un risque plus élevé d'événements indésirables. Dans cette revue systématique, nous avons résumé et analysé les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'efficacité et l'innocuité du méthotrexate associé une chimiothérapie complémentaire dans le traitement des patients adultes immunocompétents atteints de LPSNC, en termes de survie globale, de survie sans progression, de taux de réponse, d'événements indésirables, de mortalité liée au traitement et de qualité de vie. Nous avons effectué des recherches dans plusieurs bases de données médicales importantes telles que CENTRAL et MEDLINE, et nous avons trouvé un ECR portant sur 79 patients qui remplissait nos critères d'inclusion. Par conséquent, cette revue montre que les patients traités par méthotrexate plus cytarabine par rapport au méthotrexate à haute dose seul présentent une amélioration statistiquement significative de la survie sans progression et du taux de réponse. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour la survie globale. Les événements indésirables, en particulier les infections, l'hépatotoxicité et les toxicités hématologiques, sont plus fréquents chez les patients recevant le méthotrexate plus cytarabine, bien qu'il n'y ait pas de différence en termes de mortalité liée au traitement. En raison du faible nombre d'essais et de patients inclus, les résultats de cette revue restent incertains et il faut mener d'autres ECR sur un plus grand nombre de patients et avec des périodes de suivi plus longues. Toutefois, la seule étude analysée a démontré que les ECR sont faisables sur des patients atteints de cette maladie rare et qu'ils doivent se concentrer sur la survie globale.

Conclusions des auteurs: 

En raison de faible nombre d'essais et de patients inclus, les résultats de cette revue restent incertains. En résumé, les preuves actuellement disponibles (un petit essai) ont montré un bénéfice en termes de SSP, de TRO et de TRC, mais aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne la SG pour les patients atteints de LPSNC traités par MTX-HD plus cytarabine, par rapport à MTX-HD seul. Cependant, le risque d'infections graves et de toxicité était significativement plus élevé chez les patients traités par la chimiothérapie associée. D'autres ECR avec une chimiothérapie complémentaire au MTX-HD, portant sur un plus grand nombre de patients et avec des périodes de suivi plus longues, sont nécessaires pour confirmer les résultats de cette revue et déterminer si le bénéfice de SSP se traduira par un bénéfice de SG. La seule étude incluse montre au moins qu'il est possible de mener des ECR sur ce cancer avec une qualité modérée et des critères de jugement fiables.

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Contexte: 

Le lymphome primaire du système nerveux central (LPSNC) est une variante du lymphome non-hodgkinien (LNH) extra-ganglionnaire, qui représente environ 2 % à 5 % de toutes les tumeurs intracrâniennes primaires chez les patients immunocompétents. Il apparaît à un âge médian de 62 ans. Aucun traitement de référence n'a encore été défini pour le LPSNC, mais le méthotrexate à haute dose (MTX-HD) est considéré comme une chimiothérapie bénéfique dans le traitement du LPSNC. Actuellement, le MTX-HD est associé à différentes autres chimiothérapies pour améliorer les résultats cliniques de la monothérapie par MTX-HD. Toutefois, l'impact de la chimiothérapie complémentaire reste incertain car des preuves indiquent un risque plus élevé d'événements indésirables (EI), par exemple les complications infectieuses.

Objectifs: 

Nous avons mené une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la chimiothérapie complémentaire au MTX-HD dans le traitement des patients immunocompétents atteints de LPSNC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 5), MEDLINE (de 1950 à mai 2012) ainsi que les comptes-rendus de conférence des ECR. Deux auteurs (NB, NS) ont examiné les résultats des recherches de façon indépendante.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des ECR comparant le MTX-HD associé à une chimiothérapie complémentaire à la monothérapie par MTX-HD chez des patients immunocompétents de tous âges en traitement de première intention du LPSNC.

Recueil et analyse des données: 

Pour mesurer les effets, nous avons utilisé le hazard ratio (HR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % pour la survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP). Pour mesurer le taux de rémission complète (TRC), le taux de réponse partielle (TRP), la mortalité liée au traitement (MLT) et les EI, nous avons utilisé le risque relatif (RR). Deux auteurs (NB, NS) ont extrait les données et évalué la qualité des essais de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Nos stratégies de recherche ont conduit à 699 références potentiellement pertinentes. Parmi celles-ci, un ECR impliquant 79 patients a été inclus. Nous avons estimé que la qualité de l'essai était modérée. L'étude a été classée comme une étude randomisée, en ouvert, et l'article publié présentait l'intégralité des résultats.

Même si la SSP était significativement améliorée chez les patients traités par MTX-HD plus cytarabine (HR 0,54 ; IC à 95 % de 0,31 à 0,92 ; P = 0,01), cela ne s'est pas traduit par un bénéfice statistiquement significatif sur la SG (HR 0,65 ; IC à 95 % de 0,38 à 1,13 ; P = 0,07). Les EI, en particulier les complications infectieuses, l'hépatotoxicité et les toxicités hématologiques, ont été évalués plus souvent chez les patients recevant le traitement par MTX-HD associé à la cytarabine. Toutefois, il n'y avait pas de différence statistiquement significative en matière de MLT (RR 3,08 ; IC à 95 % de 0,33 à 28,32 ; P = 0,35).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.