Les traitements médicamenteux pour les comportements d'automutilation chez l'adulte souffrant de déficience mentale

Les comportements d'automutilation (CAM) sont relativement fréquents et souvent persistants chez les personnes souffrant de déficience mentale. Ils sont difficiles à traiter et constituent un vrai problème pour ceux qui ont la charge de ces personnes et pour les cliniciens. Plusieurs types de médicaments sont utilisés par les cliniciens pour affronter ce problème, mais aucun n'est homologué pour l'automutilation.

Dans cette revue, nous avons cherché à évaluer si les médicaments utilisés dans la prise en charge des CAM chez les adultes souffrant de déficience mentale sont sûrs et permettent de réduire ces comportements. Nous avons cherché des études ayant comparé des antidépresseurs, des antipsychotiques ou des stabilisateurs de l'humeur à un médicament non-actif (placebo). Nous n'avons trouvé que cinq études : quatre avaient examiné les effets de la naltrexone, un antagoniste des opiacés (qui agit en modulant la perception de la douleur) et un avait examiné l'antidépresseur clomipramine. Il y avait seulement 50 participants inclus au total dans ces études, ce qui n'était pas suffisant pour déterminer si oui ou non l'intervention avait causé une amélioration. Trois des études sur la naltrexone et la seule étude sur la clomipramine indiquaient que les médicaments avaient entraîné une amélioration clinique des CAM, mais on a besoin de davantage de données.

Les données sont trop limitées pour que nous soyons en mesure de tirer des conclusions définitives quant aux bénéfices ou à la sécurité de médicaments pour les CAM dans cette population. Nous avons besoin d'études supplémentaires impliquant beaucoup plus de participants pour savoir si les médicaments sont sûrs et aident à réduire les CAM.

Conclusions des auteurs: 

Les essais inclus fournissaient de faibles preuves que tout médicament actif avait été plus efficace que le placebo pour les personnes souffrant de déficience mentale et présentant des CAM. Vues la rareté des données, l'absence de puissance et de signifiance statistique, et le risque élevé de biais pour quatre des essais inclus, nous n'avons pas été en mesure de parvenir à des conclusions définitives sur les avantages relatifs de la naltrexone ou de la clomipramine par rapport au placebo.

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Contexte: 

Chez les personnes présentant une déficience mentale, les comportements d'automutilation sont relativement fréquents et souvent persistants. Le comportement d'automutilation continue de constituer un problème pour les cliniciens. Il reste mal compris et est difficile à améliorer, malgré les progrès de la neurobiologie et des traitements psychologiques. On a fortement besoin d'une base plus solide de données probantes sur la prescription et le suivi des médicaments dans cette population, d'autant plus qu'aucun des médicaments n'est actuellement homologué pour les comportements d'automutilation.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité clinique des interventions pharmacologiques dans la prise en charge des comportements d'automutilation chez les adultes présentant une déficience mentale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données suivantes le 19 février 2012 : CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Science Citation Index, Social Science Citation Index, Conference Proceedings Citation Index - Science, Conference Proceedings Citation Index - Social Science and Humanities, ZETOC et WorldCat. Nous avons également cherché dans ClinicalTrials.gov, ICTRP et les références bibliographiques des essais inclus.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ayant comparé des interventions médicamenteuses à un placebo pour le comportement d'automutilation (CAM) chez les adultes présentant une déficience mentale.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, extrait les données et évalué le risque de biais pour chaque essai au moyen d'un formulaire d'extraction de données. Nous présentons un résumé narratif des résultats. Nous avons estimé que la méta-analyse n'était pas de mise en raison de différences dans les plans d'étude, de différences entre les interventions et de l'hétérogénéité des mesures de résultat.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq essais en double aveugle contrôlés par placebo qui répondaient à nos critères d’inclusion. Ces essais avaient évalué l'efficacité et l'innocuité de médicaments chez un total de 50 personnes souffrant de déficience mentale et présentant des CAM. Quatre essais avaient comparé les effets de la naltrexone à ceux d'un placebo et un essai avait comparé la clomipramine à un placebo.

Un des essais ayant comparé la naltrexone à un placebo avait rapporté que la naltrexone avait eu des effets cliniquement significatifs (≥ 33 % de réduction) sur les taux quotidiens de la forme la plus grave de CAM chez trois des quatre participants et réduit de manière modeste à substantielle les CAM chez tous les participants ; cette étude n'avait toutefois pas rendu compte de la signifiance statistique. Un autre essai avait rapporté que la naltrexone avait atténué les CAM chez les quatre participants, les doses de 25 mg et 50 mg produisant une diminution statistiquement significative des CAM (P <0,05). Un autre essai (huit personnes) avait indiqué que l'administration de naltrexone était associée à nettement moins de jours à fréquence élevée d'auto-mutilation et à significativement plus de jours durant lesquels l'auto-mutilation était peu fréquente. La naltrexone avait eu des effets différents selon la forme et l'emplacement de l'automutilation. Un autre essai avec seulement 26 participants avait constaté que ni le traitement de naltrexone à dose unique (100 mg), ni celui à long terme (50 et 150 mg) n'avaient eu d'effet thérapeutique sur les CAM.

La comparaison de la clomipramine à un placebo n'avait mis en évidence de bénéfice statistiquement significatif pour aucune mesure de résultat, dont le taux et l'intensité des CAM, la stéréotypie et les événements indésirables. Elle avait toutefois montré une amélioration cliniquement significative pour le taux et l'intensité des CAM et la stéréotypie.

Il y avait eu très peu d'effets indésirables notables à signaler dans les quatre essais où ils étaient rapportés.

Tous les essais étaient à risque élevé de biais, à part un essai (Lewis 1996) qui était probablement à faible risque de biais. La courte période de suivi constituait une faiblesse importante dans la conception des cinq essais, car elle n'avait pas permis l'évaluation à long terme du comportement.

Nous n'avons pas été en mesure d'examiner l'efficacité d'antidépresseurs autres que la clomipramine, les antipsychotiques, les stabilisateurs de l'humeur ou les bêta-bloquants car nous n'avons pas identifié d'essais pertinents contrôlés par placebo.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.