Utilité des protocoles pour réduire le temps pendant lequel les enfants sont sous ventilation mécanique dans l'unité de soins intensifs

Dans une unité de soins intensifs pour enfants, la ventilation mécanique est utilisée pour aider les enfants à respirer lorsqu'ils sont très malades et que leur ventilation spontanée est insuffisante pour les maintenir en vie. Néanmoins, si elle est utilisée pendant de longues périodes de temps, la ventilation mécanique peut provoquer des problèmes. La ventilation est associée à des complications telles que des lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique, la pneumonie, des complications liées à la sédation et des souvenirs négatifs de l'expérience vécue. Pour cette raison, il est important de reconnaître le moment où l'enfant a suffisamment récupéré pour commencer à respirer par lui-même et réduire la ventilation mécanique (ou en sevrer l'enfant). Malheureusement, il n'existe aucun accord sur la meilleure approche pour sevrer les enfants de la ventilation mécanique.

Chez les adultes, les chercheurs ont étudié l'utilité des protocoles standardisés visant à permettre d'orienter la pratique des médecins et des infirmières dans les unités de soins intensifs pour sevrer les patients de la ventilation mécanique selon une approche sûre et en temps opportun. L'objectif de cette revue Cochrane était d'examiner les études portant sur les protocoles de sevrage chez les enfants afin de déterminer s'il est possible de tirer une conclusion en ce qui concerne leur utilité chez les enfants.

Nous avons trouvé trois études contrôlées randomisées ayant analysé 321 enfants âgés de plus de 28 jours et de moins de 18 ans. Les études avaient une bonne qualité méthodologique et ont été menées au Brésil, au Canada et aux États-Unis. L'étude la plus importante a montré que le sevrage suivant un protocole a réduit la durée de la ventilation mécanique de 32 heures en moyenne ; les deux autres études n'ont pas révélé d'effet significatif. Deux études ont rapporté des réductions significatives du temps écoulé entre le début et la fin du sevrage de la ventilation mécanique. Les protocoles de sevrage n'ont pas modifié la durée de séjour en unité de soins intensifs ou de l'hospitalisation de l'enfant, et n'ont pas modifié non plus le nombre de complications associées à la ventilation mécanique.

Dans deux études, les participants représentaient une large population d'enfants en soins intensifs, bien que ces études n'aient pas inclus les enfants subissant une chirurgie cardiaque ou présentant une maladie neuromusculaire, cardiaque ou pulmonaire chronique. La troisième étude n'a inclus que ceux souffrant de pneumonie, de bronchiolite et de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Les études incluses ont utilisé une diversité de critères en vue d'établir la disposition au sevrage, et leurs protocoles s'appuyaient sur différentes approches pour le processus de sevrage. Ces études avaient un risque de biais faible ou indéterminé.

Les preuves limitées suggèrent que les protocoles de sevrage réduisent la durée de la ventilation mécanique, mais les données sont insuffisantes pour démontrer que la réalisation d'une ventilation plus courte par sevrage protocolisé confère aux enfants des bénéfices ou les expose à des risques.  

Conclusions des auteurs: 

Les preuves limitées suggèrent que les protocoles de sevrage réduisent la durée de la ventilation mécanique, mais les données sont insuffisantes pour démontrer que la réalisation d'une ventilation plus courte par sevrage protocolisé confère aux enfants des bénéfices ou les expose à des risques.

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Contexte: 

La ventilation mécanique est une composante essentielle de la thérapie en unité pédiatrique de soins intensifs. Elle est indiquée lorsque la ventilation spontanée du patient est insuffisante pour le maintenir en vie. Le sevrage est la réduction progressive de la ventilation assistée et la reprise du contrôle de la respiration par le patient. Le sevrage peut représenter une grande proportion de la période de ventilation. La ventilation prolongée est associée à une morbidité, des coûts d'hospitalisation, des risques psychosociaux et physiques significatifs pour l'enfant, voire le décès. Le sevrage en temps opportun et efficace peut réduire la durée de la ventilation mécanique et peut diminuer la morbidité et la mortalité associées à une ventilation prolongée. Toutefois, il n'existe aucun consensus sur les critères qui peuvent être utilisés pour identifier le moment où les patients sont prêts pour le sevrage ou la meilleure approche pour y parvenir.

Objectifs: 

Évaluer les effets du sevrage suivant un protocole chez les enfants gravement malades sous ventilation mécanique. Comparer la durée totale de la ventilation mécanique invasive chez des enfants gravement malades qui sont sevrés en appliquant les protocoles versus ceux qui sont sevrés selon la pratique habituelle (non protocolisée). Vérifier les éventuelles différences entre le sevrage protocolisé et les soins habituels concernant la mortalité, les événements indésirables, la durée de séjour en unité de soins intensifs et la qualité de vie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, numéro 10), MEDLINE (de 1966 à octobre 2012), EMBASE (de 1988 à octobre 2012), CINAHL (de 1982 à octobre 2012), ISI Web of Science et LILACS. Nous avons identifié des données non publiées dans le Web of Science (de 1990 à octobre 2012), les actes de conférence ISI Proceedings (de 1990 à octobre 2012) et la base Cambridge Scientific Abstracts (depuis les tout premiers résumés jusqu'à octobre 2012). Nous avons contacté les auteurs des premières études incluses dans la revue pour obtenir d'autres informations sur les études non publiées ou les recherches en cours. Nous avons effectué une recherche dans les références bibliographiques de toutes les études identifiées et tous les articles de revue pour les études concernées supplémentaires. Aucune restriction de langue ou de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés ayant comparé le sevrage protocolisé (prodigué par des professionnels de santé ou assisté par ordinateur) à la pratique du sevrage non protocolisé menés chez des enfants âgés de plus 28 jours et de moins de 18 ans.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, évalué les titres et les résumés identifiés par les recherches électroniques. Trois auteurs de la revue ont trouvé et évalué des versions intégrales des études potentiellement pertinentes, et ont extrait des données et évalué le risque de biais de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais présentant un faible risque de biais totalisant 321 enfants dans l'analyse. Le sevrage protocolisé a significativement réduit la durée totale de ventilation dans l'essai le plus important (260 enfants) de 32 heures en moyenne (intervalle de confiance (IC) à 95 % 8 à 56 ; P = 0,01). Deux autres essais (incluant 30 et 31 enfants, respectivement) ont rapporté des réductions non significatives avec une différence moyenne de -88 heures (IC à 95 % -228 à 52 ; P = 0,2) et de -24 heures (IC à 95 % -10 à 58 ; P = 0,06). Dans ces deux essais plus petits, le sevrage protocolisé a significativement réduit la durée de sevrage, soit une réduction moyenne de 106 heures (IC à 95 % 28 à 184 ; P = 0,007) et de 21 heures (IC à 95 % 9 à 32 ; P < 0,001). Ces études n'ont rapporté aucun effet significatif sur la durée de la ventilation mécanique avant le sevrage, la durée de séjour en unité pédiatrique de soins intensifs (UPSI) et la durée d'hospitalisation, la mortalité en UPSI ou les événements indésirables.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.