Différentes méthodes de traitement des fractures de la diaphyse fémorale chez l'enfant et l'adolescent

Bien que rares, les fractures de la diaphyse fémorale (os de la cuisse) chez les enfants peuvent nécessiter un traitement prolongé à l'hôpital et parfois la chirurgie. Cela peut provoquer un inconfort important et peut perturber la vie des enfants et de leurs familles. Cette revue a comparé différentes méthodes de traitement de ces fractures. Le traitement chirurgical comprend différentes méthodes de fixation des os cassés, tels que des clous placés à l'intérieur, ou des broches intégrées dans un cadre extérieur (fixation externe). Le traitement non chirurgical ou conservateur implique généralement différents types de plâtres avec ou sans traction (application d'une force de traction à la jambe).

Nous avons recherché des études dans la littérature médicale jusqu'à août 2013. Cette revue inclut 10 essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés ayant recruté 527 enfants. Quatre de ces essais comparent différents traitements chirurgicaux à des traitements non chirurgicaux ; trois essais comparent différentes méthodes de traitement non chirurgical et trois autres, différentes méthodes de traitement chirurgical. De façon générale, nous ne sommes pas certains des résultats de ces essais parce que certains essais comportaient des risques de biais, certains résultats étaient contradictoires et, souvent, il y avait trop peu de preuves pour pouvoir exclure un résultat dû au hasard. La plupart des essais n'ont pas rendu compte de la fonction évaluée par le patient ou du délai de reprise des activités habituelles par les enfants.

Comparaison du traitement chirurgical et non chirurgical

Des preuves de faible qualité (un essai, 101 enfants) indiquent que, deux ans après la chirurgie, les enfants ayant subi une chirurgie avec fixation externe avaient une fonction similaire à celle des enfants traités avec un plâtre. Les trois autres essais ne rendaient pas compte de ce critère. Des preuves de qualité modérée (quatre essais, 264 enfants, âgés de 4 à 12 ans, suivis pendant 3 à 24 mois) indiquent que la chirurgie réduisait le risque de cals vicieux (jambe déformée) par rapport à un traitement non chirurgical. Toutefois, des preuves de faible qualité (quatre essais) indiquent qu'il y avait davantage d'événements indésirables graves tels que des infections après la chirurgie. Par ailleurs, il y avait des preuves de faible qualité (un essai, 101 enfants) de niveaux de satisfaction similaires chez les enfants et les parents vis-à-vis de la chirurgie avec fixation externe et du plâtre seul. Cependant, des preuves de faible qualité (un essai, 46 enfants) suggèrent que davantage de parents étaient satisfaits de la chirurgie avec clou interne qu'avec la traction suivie d'un plâtre, et que la chirurgie réduisait le temps d'absence de l'école.

Comparaison de différents traitements non chirurgicaux

En raison de la très faible qualité des preuves, nous ne pouvons dire avec certitude si les taux de cals vicieux diffèrent ou non chez les enfants traités avec un plâtre posé immédiatement par rapport à ceux traités par la traction suivie d'un plâtre (un essai, 42 enfants), ou entre les enfants traités par la traction suivie soit d'une orthèse fonctionnelle (une attelle ou un plâtre qui permet un certain mouvement) ou d'un plâtre (un essai, 43 enfants). De même, nous ne pouvons dire avec certitude si la fonction ou les événements indésirables graves diffèrent chez les jeunes enfants (âgés de deux à sept ans) immobilisés dans un plâtre d'une seule jambe par rapport à ceux avec un plâtre des deux jambes (un essai, 52 enfants). Cependant, le plâtre d'une seule jambe semble être plus facile à gérer par les parents et plus confortable pour l'enfant.

Comparaison de différents traitements chirurgicaux

En raison de la très faible qualité des preuves, nous ne pouvons dire avec certitude si les taux de cals vicieux, les événements indésirables graves, le délai pour le retour à l'école ou la satisfaction des parents diffèrent effectivement chez les enfants dont les fractures sont fixées avec des clous internes ou une fixation externe (un essai, 19 enfants). Il en va de même pour les taux d'événements indésirables graves et le délai jusqu'à la remise en charge complète chez les enfants traités avec une fixation externe dynamique (moins rigide) par rapport à une fixation statique (un essai, 52 enfants). En raison de la très faible qualité des preuves (un essai, 47 enfants), nous ne pouvons dire avec certitude si les cals vicieux, les événements indésirables graves et le délai jusqu'à la remise en charge complète diffèrent effectivement entre les clous intramédullaires et les plaques sous-musculaires. Cependant, l'enlèvement de la plaque pourrait poser plus de difficultés par la suite.

Conclusions

Cette revue a trouvé des preuves insuffisantes pour déterminer si la fonction à long terme diffère entre un traitement chirurgical et conservateur des fractures du fémur chez les enfants âgés de 4 à 12 ans. Nous avons constaté que la chirurgie réduisait les taux de cals vicieux, mais augmentait le risque d'événements indésirables graves, tels que les infections. Nous avons également constaté que les clous internes pourraient accélérer la récupération.

Cette revue a constaté que les preuves issues de la comparaison de différentes méthodes de traitement non chirurgical sont insuffisantes pour montrer clairement qu'un type de traitement non chirurgical est meilleur qu'un autre. La même conclusion s'applique aux comparaisons de différentes méthodes de traitement chirurgical.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si la fonction à long terme diffère entre un traitement chirurgical et conservateur. La chirurgie entraîne des taux inférieurs de cals vicieux chez l'enfant âgé de 4 à 12 ans, mais pourrait augmenter le risque d'événements indésirables graves. L'embrochage centromédullaire élastique stable pourrait réduire le temps de récupération.

Les preuves issues de la comparaison de différentes méthodes de traitement conservateur ou chirurgical sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur les effets relatifs des traitements comparés dans les essais inclus.

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Contexte: 

Les fractures de la diaphyse fémorale chez l'enfant sont des blessures relativement rares mais graves qui perturbent la vie des enfants et de leurs gardiens et peuvent entraîner une incapacité importante à long terme. Le traitement comprend soit une fixation chirurgicale, comme les clous intramédullaires ou la fixation externe, soit un traitement conservateur impliquant une immobilisation prolongée, souvent à l'hôpital.

Objectifs: 

Évaluer les effets (avantages et inconvénients) des interventions pour traiter les fractures de la diaphyse fémorale chez l'enfant et l'adolescent.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (consulté le 16 août 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 7), MEDLINE (de 1946 à la première semaine d'août 2013), EMBASE (de 1980 à la semaine 9 de 2012), CINAHL (16 août 2013), divers registres d'essais cliniques, actes de conférence et bibliographies ; et avons contacté des auteurs d'essais et des experts du domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant des interventions conservatrices et chirurgicales pour les fractures de la diaphyse fémorale chez l'enfant de moins de 18 ans. Nos critères de jugement principaux étaient les mesures de résultats fonctionnels, les cals vicieux inacceptables et les événements indésirables graves.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment passé au crible et sélectionné les essais, évalué les risques de biais et extrait les données. Pour chaque comparaison, nous avons évalué la qualité globale des preuves pour chaque critère en utilisant l'approche GRADE. Nous avons combiné les données au moyen d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 essais (six randomisés et quatre quasi randomisés) impliquant un total de 527 enfants (531 fractures). Tous les essais présentaient des risques de biais à divers degrés, y compris de biais de performance, car la mise en aveugle des fournisseurs de soins n'était pas pratique. Seul un essai présentait un faible risque de biais de sélection. Prenant en compte à la fois le risque de biais et l'imprécision des résultats, nous avons jugé la qualité des preuves comme étant « faible » pour la plupart des critères de jugement, ce qui signifie que nous ne sommes pas certains des estimations de l'effet. La plupart des essais n'ont pas rendu compte de la fonction évaluée par le patient ou du délai de reprise des activités habituelles par l'enfant. Ces essais évaluent 10 comparaisons différentes appartenant à trois catégories principales.

Traitement chirurgical versus conservateur

Quatre essais présentant des données pour 264 enfants âgés de 4 à 12 ans effectuaient cette comparaison. Des preuves de faible qualité (un essai, 101 enfants) indiquent que, deux ans après l'intervention chirurgicale (fixation externe), les enfants avaient une fonction très similaire, évaluée à l'aide du score de l'état de santé RAND, que ceux soumis à un traitement conservateur (plâtre pelvi-pédieux) : moyenne de 69 contre 68. Les trois autres essais ne rendaient pas compte de la fonction. Des preuves de qualité modérée (quatre essais, 264 enfants, âgés de 4 à 12 ans, suivis pendant 3 à 24 mois) indiquent que la chirurgie réduisait le risque de cals vicieux (risque relatif (RR) de 0,29, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,15 à 0,59, 4 essais). En supposant un risque de base illustratif de 115 cals vicieux pour 1 000 enfants traités de façon conservatrice, ces données équivalent à 81 cals vicieux en moins (IC à 95 % de 47 à 97 en moins) pour 1 000 enfants traités chirurgicalement. Inversement, des preuves de faible qualité indiquent qu'il y avait davantage d'événements indésirables graves tels que des infections après la chirurgie (RR 2,39, IC à 95 % de 1,10 à 5,17, 4 essais). En supposant un risque de base illustratif de 40 événements indésirables graves pour 1 000 pour un traitement conservateur, ces données équivalent à 56 événements indésirables graves en plus (IC à 95 % de 4 à 167 en plus) pour 1 000 enfants traités chirurgicalement. Par ailleurs, il y avait des preuves de faible qualité (un essai, 101 enfants) de niveaux de satisfaction similaires chez les enfants et les parents vis-à-vis de la chirurgie avec fixation externe et du plâtre seul. Cependant, des preuves de faible qualité (un essai, 46 enfants) suggèrent que davantage de parents étaient satisfaits des clous intermédullaires que de la traction suivie d'un plâtre, et que la chirurgie réduisait le temps d'absence de l'école.

Comparaisons de différentes méthodes de traitement conservateur

Les trois essais dans cette catégorie effectuaient trois comparaisons différentes. Nous ne pouvons dire avec certitude si les taux de cals vicieux inacceptables diffèrent entre le plâtre pelvi-pédieux posé immédiatement et la traction osseuse suivie d'un plâtre pelvi-pédieux chez les enfants âgés de 3 à 10 ans suivis pendant six à huit semaines (RR 4,0, IC à 95 % de 0,5 à 32,9 ; un essai, 42 enfants ; preuves de très faible qualité). Les taux de cals vicieux à 5 à 10 ans pourraient ne pas différer entre la traction suivie d'une orthèse fonctionnelle et la traction suivie d'un plâtre pelvi-pédieux chez les enfants âgés de 5 à 13 ans (RR 0,98, IC à 95 % de 0,46 à 2,12 ; un essai, 43 enfants ; preuves de faible qualité) . Nous ne pouvons dire avec certitude (preuves de très faible qualité) si la fonction ou les événements indésirables graves (zéro effet indésirable rapporté) diffèrent entre le plâtre pelvi-pédieux d'une seule jambe et des deux jambes (un essai, 52 jeunes enfants âgés de deux à sept ans). Des preuves de faible qualité sur la même comparaison indiquent que le plâtre d'une seule jambe est moins difficile à gérer par les parents, plus confortable pour l'enfant et pourrait nécessiter moins d'absences du travail par le soignant de l'enfant.

Comparaisons de différentes méthodes de traitement chirurgical

Les trois essais dans cette catégorie effectuaient trois comparaisons différentes. En raison de la très faible qualité des preuves, nous ne pouvons dire avec certitude si les taux de cals vicieux, les événements indésirables graves, le délai pour le retour à l'école ou la satisfaction des parents diffèrent effectivement chez les enfants dont les fractures sont fixées avec l'embrochage centromédullaire élastique stable ou une fixation externe (un essai, 19 enfants). Il en va de même pour les taux d'événements indésirables graves et le délai jusqu'à la remise en charge complète chez les enfants traités avec une fixation externe dynamique par rapport à une fixation statique (un essai, 52 enfants). En raison de la très faible qualité des preuves (un essai, 47 enfants), nous ne pouvons dire avec certitude si les cals vicieux, les événements indésirables graves et le délai jusqu'à la remise en charge complète diffèrent effectivement entre les clous intramédullaires et les plaques sous-musculaires. Cependant, l'enlèvement de la plaque pourrait poser plus de difficultés par la suite.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.