Méthodes pour diminuer les pertes sanguines et les besoins transfusionnels dans la transplantation du foie

Le foie est la centrale énergétique du corps. Il agit comme une réserve d'énergie et comme centre d'activité métabolique. La transplantation du foie est le principal traitement pour les maladies grave du foie entraînant sa destruction (qui peut se produire soudainement ou s'étaler dans le temps) et qui est due à des causes diverses comme l'alcoolisme, les infections virales et les maladies auto-immunes. La transplantation du foie est une procédure chirurgicale majeure et elle est associée à une perte importante de sang. Diverses méthodes ont été utilisées pour diminuer les pertes sanguines et les besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie, en vue d'améliorer les résultats de la transplantation. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (disponible jusqu'en septembre 2011) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes méthodes de réduction des pertes sanguines et des besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie. Nous n'avons cherché de données provenant des essais cliniques randomisés, parce que lorsqu'elles sont menées comme il faut ces études sont celles qui fournissent les données les plus fiables. Deux auteurs ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais.

Nous avons inclus 33 essais (1 913 patients). Le nombre de patients inclus dans les essais variait entre 8 et 209. Les comparaisons comprenaient : divers médicaments affectant la coagulation sanguine (aprotinine, acide tranexamique..), des substituts du sang (des composants sanguins plutôt que le sang total), l'utilisation de la thromboélastographie (une mesure au chevet de la formation de caillots sanguins) et l'abaissement de la pression dans les veines dans le but de diminuer les fuites de sang. Nous n'avons trouvé aucune différence significative concernant le risque de décès ou de perte du greffon, ou les taux de complications majeures entre les groupes comparés dans une quelconque comparaison. Dans aucun des essais la qualité de vie a été etudiée. Il ne semble pas y avoir de cohérence entre les résultats de pertes de sang et de besoins en transfusion. L'aprotinine, l'acide tranexamique, le facteur VIIa recombinant, la faible pression veineuse centrale et la thromboélastographie sont susceptibles de réduire les pertes de sang et les besoins en transfusion. Cependant, ces résultats sont basés sur quelques essais à risque élevé de biais (surestimation systématique des bénéfices) et à risque élevé d'effet de hasard (erreur aléatoire due au petit nombre de patients). Il n'y avait pas de différences quant à la durée d'hospitalisation ou de risque de séjour en soins intensifs dans aucune des comparaisons. Il n'y avait pas non plus de différence significative entre les groupes comparés pour la durée du séjour en unité de soins intensifs ou à l'hôpital. La plupart des essais présentaient un risque élevé d'erreurs systématiques (un potentiel de parvenir à de mauvaises conclusions en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (un potentiel de parvenir à de mauvaises conclusions par l'effet du hasard).

L'aprotinine est un médicament qui a été retiré du marché depuis que l'on soupçonne qu'il augmente le taux de décès après les opérations cardiaques majeures. Les résultats de cette revue ne révèlent aucune augmentation de la mortalité avec l'aprotinine dans un contexte de transplantation du foie, bien qu'il faille interpréter cette information avec prudence en raison du petit nombre de patients inclus dans l'essai. Nous ne sommes en mesure de valider ou de récuser aucune méthode de réduction des pertes sanguines et des besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus à faible risque d'erreurs systématiques et à faible risque d'erreurs aléatoires.

Conclusions des auteurs: 

L'aprotinine, le facteur VIIa recombinant et la thromboélastographie sont susceptibles de réduire les pertes sanguines et les besoins transfusionnels. Cependant, les risques d'erreurs systématiques (biais) et les risques d'erreurs aléatoires (effet de hasard) entravent la confiance dans cette conclusion. Nous avons besoin d'essais randomisés supplémentaires, bien conçus, avec un faible risque d'erreur systématique et un faible risque d'erreurs aléatoires, avant que ces interventions puissent être validées ou récusées.

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Contexte: 

Les pertes excessives de sang et les besoins accrus de transfusion sanguine peuvent avoir un impact significatif sur les résultats à court terme et à long terme d'une transplantation hépatique.

Objectifs: 

Comparer les avantages et les inconvénients de différentes méthodes destinées à réduire les pertes sanguines et les besoins de transfusionnels lors d'une transplantation hépatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés de The Cochrane Library, (CENTRAL), dans MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et dans le méta-registre des essais contrôlés, jusqu'à septembre 2011..

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés qui ont été effectués afin de comparer différentes méthodes pour diminuer les pertes sanguines et les besoins de transfusion sanguine lors d'une transplantation hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont identifié les essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons analysé les données avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires en utilisant le logiciel RevMan. Pour chaque résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse des données disponibles. Nous avons également mené une méta-analyse de réseau.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 33 essais (1913 patients). L’effectif des essais variait de 8 à 209 participants. Les interventions incluaient des interventions pharmacologiques (aprotinine, acide tranexamique, acide epsilon amino-caproique, antithrombine 3, facteur recombinant (rFVIIa), oestrogène, prostaglandine, adrénaline), des substituts du sang (composants sanguins plutôt que sang total, hydroxy-éthyl-amidon, thromboélastographie) et des interventions cardio-vasculaires (basse pression veineuse centrale). Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Le critères principaux de jugement étaient rapportés dans au moins deux essais, pour les comparaisons suivantes : aprotinine versus contrôle, acide tranexamique versus contrôle, facteur VIIa recombinant (rFVIIa) versus contrôle et acide tranexamique versus aprotinine. Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes à aprotinine et de contrôle en termes de la mortalité à 60 jours (3 essais ; 6/161 (3,7 %) dans le groupe aprotinine contre 8/119 (6,7 %) dans le groupe contrôle ; RR = 0,52 ; IC à 95 % 0,18 à 1,45), de non-fonctionn primaire du greffon (2 essais ; 0/128 (0,0 %) dans le groupe aprotinine contre 4/89 (4,5 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,15 ; IC à 95 % 0,02 à 1,25), de retransplantation (3 essais ; 2/256 (0,8 %) dans le groupe aprotinine contre 12/178 (6,7 %) dans le groupe de contrôle ; RR 0,21 ; IC à 95 % 0,02 à 1,79) ou d’épisodes thrombo-emboliques (3 essais ; 4/161 (2,5 %) dans le groupe aprotinine contre 5/119 (4,2 %) dans le groupe de contrôle ; RR = 0,59 ; IC à 95 % 0,19 à 1,84). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes acide tranexamique et contrôle en termes de mortalité à 60 jours (3 essais ; 4/83 (4,8 %) dans le groupe acide tranexamique contre 5/56 (8,9 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,55 ; IC à 95 % 0,17 à 1,76), de retransplantation (2 essais ; 3/41 (7,3 %) dans le groupe acide tranexamique contre 3/36 (8,3 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,79 ; IC à 95 % 0,18 à 3,48) ou d’épisodes thrombo-emboliques (5 essais ; 5/103 (4,9 %) dans le groupe acide tranexamique contre 1/76 (1,3 %) dans le groupe contrôle ; RR 2,20 ; IC à 95 % 0,38 à 12,64). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes à rFVIIa et contrôle en termes de mortalité à 60 jours (3 essais ; 8/195 (4,1 %) dans le groupe à facteur VIIa recombinant (rFVIIa) contre 2/91 (2,2 %) dans le groupe contrôle ; RR 1,51 ; IC à 95 % 0,33 à 6,95), d’épisodes thrombo-emboliques (2 essais; 24/185 (13,0 %) dans le groupe rFVIIa contre 8/81 (9,9 %) dans le groupe contrôle ; RR 1,38 ; IC à 95 % 0,65 à 2,91) ou d‘événements indésirables graves (2 essais; 90/185 (48,6 %) dans le groupe rFVIIa contre 30/81 (37,0 %) dans le groupe de contrôle ; RR 1,30 ; IC à 95 % 0,94 à 1,78). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes acide tranexamique et aprotinine en termes de mortalité à 60 jours (2 essais ; 6/91 (6,6 % ) dans le groupe acide tranexamique contre 1/87 (1,1 %) dans le groupe aprotinine ; RR 4,12 ; IC à 95 % 0,71 à 23,76) ou d’épisodes thrombo-emboliques (2 essais ; 4/91 (4,4 %) dans le groupe acide tranexamique contre 2/87 (2,3 % dans le groupe aprotinine ; RR 1,97 ; IC à 95 % 0,37 à 10,37). Pour les critères d’evaluaiton résultants des comparaisons ci-dessus, ils n’etaient disponibles que dans un seul, ou aucun essai. Pour aucune de ces comparaisons il n'y avait pas de différence significative en termes de mortalité, de non-fonction primaire du greffon, d'échec de la greffe, de retransplantation, d’épisodes thrombo-emboliques ou d’événements indésirables graves. Cependant, les intervalles de confiance étaient larges et il n'est pas possible de tirer quelque conclusion que ce soit sur l'innocuité des interventions. Aucun des essais n'avait rapporté des données de qualité de vie des patients..

Les critères de jugement secondaires étaient rapportés pour les comparaisons suivantes : - aprotinine versus contrôle, acide tranexamique versus contrôle, rFVIIa versus contrôle, thromboélastographie versus contrôle et acide tranexamique versus aprotinine. Il y avait des besoins significativement plus faibles en transfusion sanguine allogénique dans le groupe à aprotinine que dans le groupe contrôle (8 essais ; 185 patients dans le groupe aprotinine et 190 patients dans le groupe de contrôle ; SMD -0,61 ; IC à 95 % -0,82 à -0,40). Il n'y avait pas de différences significatives en besoins en transfusion sanguine allogénique entre les groupes acide tranexamique et contrôles (4 essais ; 93 patients dans le groupe acide tranexamique et 66 patients dans le groupe contrôle ; SMD -0,27 ; IC à 95 % -0,59 à 0,06), entre les groupes rFVIIa et contrôle (2 essais ; 141 patients dans le groupe rFVIIa et 80 patients dans le groupe contrôle ; SMD -0,05 ; IC à 95 % -0,32 à 0,23), entre les groupes thromboélastographie et contrôle (2 essais ; 31 patients dans le groupe thromboélastographie et 31 patients dans le groupe de contrôle ; SMD -0,73 ; IC à 95 % -1,69 à 0,24) ou entre les groupes acide tranexamique et aprotinine (3 essais ; 101 patients dans le groupe acide tranexamique et 97 patients dans le groupe aprotinine ; SMD -0,09 ; IC à 95 % -0,36 à 0,19). Pour les autres résultats resultants des comparaisons ci-dessus, il n'en était fait état que dans un seul essai. Pour ce qui concerne les autres comparaisons, il n'était fait état des principaux résultats que dans un seul essai au maximum. Pour la plupart des comparaisons il n'y avait aucune différence significative en termes de pertes sanguines, de besoins transfusionnels, de durée du séjour à l'hôpital ou de séjour en unité de soins intensifs.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.