Réchauffement du corps des personnes qui subissent une intervention chirurgicale pour éviter les complications et augmenter le confort après l'intervention chirurgicale.

Question de la revue

Nous avons examiné les effets du réchauffement du corps en transférant la chaleur à travers la surface de la peau pour prévenir les complications causées par une température corporelle basse involontaire (hypothermie) chez les adultes qui subissent une intervention chirurgicale.

Contexte

Les sédatifs et l'anesthésie interfèrent avec les réponses de régulation de la température et peuvent donc provoquer une hypothermie non planifiée pendant l'intervention chirurgicale et immédiatement après l'intervention. De longues périodes d'exposition de grandes surfaces de la peau à des températures froides dans les salles d'opération peuvent également contribuer à cet effet. L'hypothermie peut rendre le processus de récupération plus inconfortable pour les patients, car ils se réveillent souvent avec des frissons, une réponse involontaire au froid pour augmenter la production de chaleur corporelle. L'hypothermie peut également être liée à des événements indésirables tels que des infections et des complications de la plaie, des complications cardiaques et circulatoires, des saignements accrus et un plus grand besoin de transfusions sanguines.

Pour éviter cette hypothermie involontaire, plusieurs types de systèmes de réchauffement actifs sont utilisés pour transférer la chaleur au corps du patient à travers la peau, soit immédiatement avant ou pendant l'intervention chirurgicale, soit les deux.

Caractéristiques de l'étude

Cette revue comprend 67 essais contrôlés randomisés (5438 personnes). Les essais comprenaient des patients de tous âges et des deux sexes subissant tous les types d'interventions chirurgicales. Les données probantes provenaient d'études disponibles jusqu'en octobre 2015. Quarante-cinq essais ont comparé un système de réchauffement à une intervention de contrôle, 18 ont comparé différents types de systèmes de réchauffement et 10 ont comparé différentes modalités du même système de réchauffement. Le réchauffement par l'air forcé était le système le plus étudié.

Résultats principaux

Le réchauffement actif a eu des effets cliniques bénéfiques sur le patient. Il a réduit le risque d'une complication majeure du cœur et de la circulation dans un essai chez des personnes atteintes d'une maladie importante de ce système, mais les données probantes demeurent peu concluantes. Le réchauffement actif a réduit le taux d'infection et les complications des plaies chirurgicales. Cet effet a été démontré dans deux essais assez importants chez des personnes subissant une chirurgie abdominale ; le réchauffement par l'air forcé a été appliqué exclusivement avant l'opération dans une étude, tandis que dans l'autre, il a été appliqué pendant l'opération. Les patients recevant des systèmes chauffants actifs présentaient environ un tiers du risque de frissons ou de tremblements post-chirurgicaux par rapport à ceux recevant un traitement de contrôle (29 essais, 1922 personnes). Le confort thermique a été augmenté pour le patient par rapport à l'intervention de contrôle (10 essais impliquant 700 personnes). D'autre part, le réchauffement n'a fait que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de décès, la perte de sang ou la nécessité d'une transfusion sanguine. Nous n'avons constaté aucune différence dans le nombre de crises cardiaques non mortelles, dans l'anxiété ou dans la douleur, par rapport aux personnes des groupes témoins.

Les essais inclus dans la revue ne nous ont pas permis de déterminer quel système de réchauffement était le meilleur. Toutefois, un essai à faible risque de biais indique que les résultats étaient meilleurs lorsque le réchauffement systémique a été étendu à la période précédant l'opération chez les personnes subissant une chirurgie abdominale majeure. Nous n'avons pu obtenir que des renseignements limités dans les rapports d'étude concernant les effets nocifs. Dans certains cas, les essais ont indiqué qu'il n'y avait pas eu d'effets indésirables.

Qualité des preuves

La qualité des données probantes était faible pour les infections du site opératoire et les complications cardiaques et circulatoires. Cela s'explique par le fait que très peu d'essais comportant peu d'événements ont fait état de ces résultats, bien qu'ils présentaient un faible risque de biais. Les patients différaient dans les types de chirurgie, avec des complexités et des durées différentes, le type d'anesthésie, l'âge du patient, la gravité de la condition et d'autres maladies. Les essais n'ont pas duré longtemps, ce qui a rendu difficile la détection des effets cliniques. Ces résultats sont également fortement influencés par d'autres éléments de gestion au cours de l'opération que nous n'avons pas évalués dans le cadre de cet examen. Alors que certaines études appliquaient une seule intervention, d'autres utilisaient deux interventions ou plus en combinaison et/ou incluaient d'autres méthodes de réchauffement passif. Le groupe témoin n'était pas toujours constitué d'un contrôle « pure » sans chauffage actif, et parfois les patients ont également bénéficié d'une autre intervention dans le cadre des soins habituels. Toutes ces raisons peuvent expliquer la diversité que nous avons observée pour certains résultats parmi les études. La température du groupe témoin peut aussi avoir été contrôlée de façon plus stricte, car le risque d'hypothermie est maintenant largement connu.

Conclusions des auteurs: 

Le réchauffement de l'air forcé semble avoir un effet bénéfique en termes de réduction du taux d'infection du site opératoire et de complications, du moins chez ceux qui subissent une chirurgie abdominale, par rapport à l'absence de tout système de réchauffement actif. Il a également un effet bénéfique sur les complications cardiovasculaires majeures chez les personnes souffrant d'une maladie cardiovasculaire importante, bien que les données probantes se limitent à une seule étude. Il améliore également le confort du patient, bien que nous ayons constaté une grande hétérogénéité entre les essais. Bien que l'effet sur la perte de sang soit statistiquement significatif, cette différence ne se traduit pas par une réduction significative des transfusions. Encore une fois, nous avons constaté une grande hétérogénéité entre les essais pour ce résultat. La pertinence clinique de la réduction des pertes sanguines est donc discutable. Les preuves pour d'autres types d'ABSW sont rares, bien qu'il existe des preuves d'un effet bénéfique dans la même direction sur les frissons avec des systèmes de chauffage électrique ou résistif. Certaines données suggèrent qu'il serait plus avantageux d'étendre le réchauffement systémique à la période préopératoire plutôt que de le limiter à la seule période chirurgicale. Rien n'indique que les systèmes ABSW posent un risque important pour les patients.

La difficulté d'observer un effet bénéfique cliniquement pertinent avec l'ABSW dans des résultats autres que la température peut s'expliquer par le fait que de nombreuses études ont appliqué des procédures concomitantes qui sont couramment en place en tant que co-interventions pour prévenir l'hypothermie, qu'il s'agisse de systèmes de réchauffement passifs ou actifs basés sur d'autres mécanismes physiologiques (e.g. liquide d'irrigation ou réchauffement des gaz), ainsi qu'un contrôle plus strict de la température dans le cadre de l'étude par rapport à la pratique habituelle. Celles-ci peuvent avoir eu un effet bénéfique sur les participants du groupe témoin, ce qui a entraîné une sous-estimation de l'avantage net de l'ABSW.

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Contexte: 

L'hypothermie périopératoire involontaire est un phénomène qui peut se produire à la suite de la suppression des mécanismes centraux de régulation de la température due à l'anesthésie, et de l'exposition prolongée de grandes surfaces de la peau à des températures froides dans les salles d'opération. L'hypothermie périopératoire involontaire a été associée à des complications cliniques telles que l'infection du site opératoire et le retard de cicatrisation de la plaie, l'augmentation des saignements ou des événements cardiovasculaires. L'une des techniques les plus fréquemment utilisées pour prévenir l'hypothermie périopératoire involontaire sont les systèmes de réchauffement actif de la surface du corps (ABSW), qui génèrent mécaniquement de la chaleur (chauffage de l'air, de l'eau ou des gels) qui est transférée au patient par contact cutané.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des systèmes de réchauffement actif de la surface corporelle (ABSW) avant ou pendant l'opération, ou les deux, pour prévenir les complications périopératoires de l'hypothermie non intentionnelle pendant l'intervention chirurgicale chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 9, 2015) ; MEDLINE (PubMed) (de 1964 à octobre 2015), EMBASE (Ovid) (de 1980 à octobre 2015) et CINAHL (Ovid) (de 1982 à octobre 2015).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent un système ABSW visant à maintenir la normothermie périopératoire à un contrôle ou à tout autre système ABSW. Les études admissibles devaient également inclure des résultats cliniques pertinents autres que la mesure de la température seule.

Recueil et analyse des données: 

Par paires, plusieurs auteurs ont contrôlé les références et déterminé l’admissibilité, extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons résolu les désaccords par discussion et consensus, avec la collaboration d’un troisième auteur.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 67 essais avec 5438 participants qui comprenaient 79 comparaisons. Quarante-cinq ECR ont comparé l'ABSW et le contrôle, tandis que 18 ont comparé deux types différents d'ABSW et 10 ont comparé deux techniques différentes pour administrer le même type d'ABSW. Le réchauffement de l'air forcé (FAW) était de loin l'intervention la plus étudiée.

Les essais ont varié considérablement quant à savoir si les interventions étaient appliquées seules ou en combinaison avec d'autres méthodes actives (basées sur un mécanisme différent de transfert de chaleur) et/ou passives de maintien de la normothermie. Le type de participants et d'interventions chirurgicales, de même que la prise en charge de l'anesthésie, les co-interventions et le moment de la mesure des résultats, variaient grandement. Le risque de biais des études incluses n'était pas très clair en raison des limites des rapports. La plupart des études étaient ouvertes, en raison de la nature de l'intervention et du fait que la température était habituellement le principal résultat. Néanmoins, étant donné que la mesure des résultats aurait pu être effectuée à l'aveugle, nous avons jugé que le risque de biais de détection et de performance était élevé.

La comparaison de l'ABSW par rapport au contrôle a montré une réduction du taux d'infection du site opératoire (risque relatif (RR) 0,36, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,20 à 0,66 ; 3 ECR, 589 participants, preuves de faible qualité). Une seule étude à faible risque de biais a observé un effet bénéfique avec un réchauffement d'air forcé sur les complications cardiovasculaires majeures (RR 0,22, IC à 95 % 0,05 à 1,00 ; 1 ECR avec 12 événements, 300 participants, preuves de faible qualité) chez les patients à haut risque cardio-vasculaire. Nous n'avons trouvé aucun effet bénéfique pour la mortalité. L'ABSW a également réduit la perte de sang au cours de la chirurgie, mais l'ampleur de cet effet semble être non pertinent (DM -46,17 ml, IC à 95 % -82,74 à -9,59 ; I ² = 78 % ; 20 études, 1372 participants). La même conclusion vaut pour le total des liquides administrés pendant la chirurgie (DM -144,49 ml, IC à 95 % -221,57 à -67,40 ; I ² = 73 % ; 24 études, 1491 participants). Ces effets ne se sont pas traduit par une réduction significative du nombre de participants transfusés ou de la quantité moyenne de sang transfusée. L'ABSW était associé à une réduction des frissons (RR 0,39, IC à 95 % 0,28 à 0,54 ; 29 études, 1922 participants) et du confort thermique (différence moyenne standardisée (DMS) 0,76, IC à 95 % 0,29 à 1,24 ; I ² = 77 %, 4 essais, 364 participants).

Pour la comparaison entre les différents types de systèmes ABSW ou les modes d'administration d'un type particulier d'ABSW, nous n'avons trouvé aucune preuve de la supériorité d'un système en termes de résultats cliniques, à l'exception de l'extension du réchauffement systémique à la période préopératoire chez les participants subissant une chirurgie abdominale majeure (une étude à faible risque de biais).

Les données sur les effets néfastes étaient limitées (les plus pertinentes étant les brûlures thermiques). Bien que certains essais comprenaient un rapport narratif mentionnant qu'aucun effet indésirable n'a été observé, la majorité d'entre eux n'y ont pas fait référence. Jusqu'à présent, rien n'indique que l'ABSW comporte un risque important pour les patients.

Notes de traduction: 

Post-édition : Joseph Webb (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.