Quel est le meilleur moment pour démarrer le traitement antirétroviral chez les personnes atteintes du VIH, qui présentent également une infection par cryptococcus du cerveau et de la moelle épinière ?

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Le traitement antirétroviral (TAR) s'avère être efficace pour ralentir la progression du SIDA et pour réduire les maladies liées au VIH et la mortalité. Actuellement, ce traitement est administré sur la base de la numération lymphocytaire CD4 du patient (le système immunitaire de l'organisme). Un individu infecté par le VIH dont les méninges (les membranes recouvrant le cerveau et la moelle épinière) sont également infectées par un champignon appelé Cryptococcus neoformans est considéré être très malade puisque son système immunitaire est gravement affaibli, et nécessitera par conséquent un TAR.

À l'heure actuelle, le meilleur moment pour démarrer un TAR chez ces patients est indéterminé. L'objectif de cette revue est d'évaluer les preuves en faveur du moment optimal pour démarrer un TAR chez les personnes atteintes d'une infection par le VIH, qui présentent également une infection par cryptococcus des membranes recouvrant leur cerveau et moelle épinière (méningite).

Les auteurs ont examiné deux essais ayant totalisé 89 participants. Les deux études ont comparé l'effet du démarrage précoce du TAR au cours du premier mois suivant le début du traitement contre les infections fongiques (Cryptococcus neoformans) à un démarrage différé du TAR commençant à compter du deuxième mois. Les résultats ont montré que nous ne disposons toujours pas de preuves suffisantes pour déterminer si un démarrage précoce ou différé du TAR est meilleur. Cependant, les auteurs recommandent que le démarrage du TAR chez les personnes atteintes d'une infection par le VIH, qui présentent également une maladie par cryptococcus du cerveau, soit différé jusqu'à ce qu'une certaine amélioration clinique de la mycose soit notée.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique montre que les preuves sont insuffisantes pour soutenir soit le démarrage précoce soit le démarrage différé du TAR. Pour le moment, en raison du risque élevé de syndrome de reconstitution immunitaire chez les patients atteints de méningite cryptococcique, nous recommandons que le démarrage du TAR soit différé jusqu'à ce que l'on dispose de preuves d'une réponse clinique soutenue au traitement antifongique. Toutefois, des études à grande échelle avec des groupes de comparaison appropriés, et une période de suivi suffisante sont justifiées pour constituer la base des preuves pour une prise de décision efficace.

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Contexte: 

Actuellement, le démarrage du traitement antirétroviral (TAR) chez la plupart des patients atteints d'une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est basé sur la numération des lymphocytes T-CD4+. Toutefois, le point au cours de l'infection par le VIH auquel le TAR devrait être démarré chez les patients atteints d'une méningite cryptococcique concomitante reste indéterminé. Le but de cette revue systématique était de résumer les preuves en faveur du moment optimal du démarrage du TAR chez les patients atteints de méningite cryptococcique pour une utilisation en pratique clinique et l'émission de recommandations.

Objectifs: 

Comparer les résultats cliniques et immunologiques en faveur d'un démarrage précoce du TAR (moins de quatre semaines après le début du traitement antifongique) à un démarrage différé du TAHA (traitement antirétroviral hautement actif) (quatre semaines ou plus après le début du traitement antifongique) chez les patients séropositifs atteints d'une méningite cryptococcique concomitante.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes de janvier 1980 à février 2011 : PubMed, EMBASE, et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS, la base AEGIS des actes de conférences, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), et la base des revues systématiques Cochrane. Un total de 35 articles en texte intégral a été identifié et complété par une recherche bibliographique. Nous avons contacté des chercheurs et des organismes pertinents, et vérifié les listes bibliographiques de toutes les études incluses.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés qui comparaient l'effet du TAR (consistant en trois combinaisons de médicaments) selon un démarrage précoce ou différé chez les patients atteints du VIH présentant une méningite cryptococcique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué l’admissibilité et la qualité méthodologique des études et extrait les données. L'extraction des données et la qualité méthodologique ont été vérifiées par un troisième auteur qui a résolu les différences, le cas échéant. Lorsque cela était cliniquement significatif, nous avons effectué une méta-analyse des critères de jugement dichotomiques au moyen du risque relatif (RR) et avons rapporté les intervalles de confiance (IC) à 95 % (IC à 95 %).

Résultats principaux: 

Deux essais contrôlés randomisés éligibles ont été inclus (N = 89). Dans notre analyse groupée, nous avons combiné les données cliniques des deux essais comparant le démarrage précoce du TAR à un démarrage différé du TAR. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative en termes de mortalité (RR = 1,40, IC à 95 % [0,42, 4,68]) dans le groupe de démarrage précoce du TAR comparé au groupe de démarrage différé du TAR.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.