L'alimentation par sonde post-pylorique versus l'alimentation par sonde gastrique pour les patients adultes gravement malades

Question de la revue.

Nous avons examiné les preuves concernant les avantages et les complications de la mise en place d'une sonde d'alimentation dans l'intestin grêle au lieu de la placer dans l'estomac, afin d'alimenter des adultes gravement malades admis en unité de soins intensifs (USI).

Contexte

Apporter un soutien nutritionnel précoce aux participants dans l'USI est très important. L'alimentation est fournie sous une forme de liquide spécial, qui est administré au moyen d'un tube placé dans la bouche ou le nez de la personne et étendu dans l'estomac (gastrique), ou le tube peut être plus avancé distalement afin d'atteindre l'intestin grêle (duodénum ou jéjunum), dans ce cas il est connu sous le nom d'une sonde d'alimentation post-pylorique. Nous voulions en savoir plus sur l'innocuité et les bénéfices potentiels associés à l'alimentation post-pylorique, ainsi que les complications potentielles.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu'en octobre 2013 et identifié 14 études (essais contrôlés randomisés) avec un total de 1109 participants. Nous avons réitéré la recherche le 4 février 2015 et traiterons l'étude d'intérêt lorsque nous mettrons à jour la revue. Nous avons examiné les bénéfices de l'alimentation par sonde post-pylorique pour réduire le taux de pneumonie, réduire le nombre de jours qu'une personne doit être dépendante d'une machine respiratoire, augmenter le pourcentage de nutriments qui peut être fourni pour le patient et réduire le nombre de décès. Nous avons également étudié les complications potentielles qui peuvent survenir pendant l'insertion de la sonde, tels que des saignements du tractus gastro-intestinal, et les complications survenant au cours de l'entretien de la sonde, telles que la nécessité de remplacer le tube.

Résultats principaux

Nous avons constaté que l'alimentation post-pylorique semblait réduire le taux de pneumonie et augmenter la quantité de nutrition administrée au patient. Ce traitement n'a pas réduit le nombre de jours pendant lesquels une personne est dépendante d'une machine respiratoire et n'a pas entraîné moins de décès. La quantité cible d'alimentation pour une personne nourrie avec un tube post-pyloric a été atteinte sans retard. La pose d'une sonde d'alimentation post-pyloric semble sûre et n'a pas augmenté le risque de complications.

La qualité des preuves

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée pour les critères de jugement du taux de pneumonie, la durée de la dépendance sur une machine respiratoire et le taux de décès, principalement parce que les études identifiées n'étaient pas correctement réalisées. En ce qui concerne la quantité totale de nutriments qui peut être administrée aux patients et les complications liées à l'insertion et le maintien de la sonde, la qualité des preuves a été évaluée comme étant faible. Les preuves concernant le temps nécessaire pour atteindre la quantité de l'alimentation cible étaient très faible car ces résultats n'étaient pas similaires entre les études et les problèmes de conception ont entravé l'évaluation.

Nous recommandons qu'une sonde d'alimentation post-pylorique soit systématiquement utilisée pour tous les patients en USI, lorsque cette approche est faisable.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des preuves de qualité moyenne d'un taux de 30% plus faible de pneumonie associée à l'alimentation post-pylorique et des preuves de faible qualité suggérant une augmentation de la quantité de nutrition dispensée à ces participants. Nous ne disposons pas de preuves suffisantes pour démontrer que d'autres critères de jugement cliniquement importants tels que la durée de la ventilation mécanique, la mortalité et la durée d'hospitalisation ont été affectés par le site de l'alimentation par sonde.

Les preuves de faible qualité suggèrent que la pose d'une sonde d'alimentation post-pylorique semble être sûre et n'était pas associée à une augmentation des complications par rapport à l'insertion de la sonde gastrique. La mise en place de la sonde post-pylorique peut présenter des défis ; la procédure est techniquement difficile, nécessitant une expertise et une assistance radiologique ou endoscopique sophistiquée.

Nous recommandons que l'utilisation d'une sonde d'alimentation post-pylorique pourrait être préférable pour les patients en USI pour lesquels la mise en place de la sonde d'alimentation post-pylorique est faisable. Les résultats de cette revue ne permettent pas d'émettre des recommandations concernant la meilleure méthode pour le placement de la sonde d'alimentation post-pylorique. Le clinicien est laissé avec cette décision, qui devrait être basée sur les politiques institutionnelles de l'établissement et doit être effectuée au cas par cas. Les protocoles et la formation pour le placement au chevet du patient par des médecins ou des infirmiers devraient être évalués.

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Contexte: 

Le soutien nutritionnel est un composant essentiel des soins intensifs. La malnutrition a été associée à de mauvais résultats cliniques chez les patients en unités de soins intensifs (USI). Les preuves suggèrent que chez les patients présentant un intestin fonctionnel, la nutrition doit être administrée par la voie entérale. L'une des principales préoccupations concernant l'utilisation de la voie entérale est la réduction de la motilité gastrique, qui est souvent responsable de l'apport calorique limité. Cela augmente également le risque de pneumonie d'aspiration. L'alimentation post-pylorique, dans laquelle l'alimentation est administrée directement dans le duodénum ou le jéjunum, pourrait répondre à ces questions et apporter des bénéfices supplémentaires par rapport à l'administration systématique de l'alimentation gastrique.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'alimentation post-pylorique versus l'alimentation gastrique pour les adultes gravement malades nécessitant une alimentation entérale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2013, numéro 10), MEDLINE (Ovid) (de 1950 à octobre 2013), EMBASE (Ovid) (de 1980 à octobre 2013) et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCOhost (de 1982 à octobre 2013). Nous avons réitéré la recherche le 4 février 2015 et traiterons l'étude d'intérêt lorsque nous mettrons à jour la revue.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés comparant l'alimentation par sonde post-pylorique versus l'alimentation par sonde gastrique chez les adultes gravement malades.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les données en utilisant les méthodes standards du Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group, et évalué séparément la qualité de chaque essai et l'extraction des données par chaque auteur de la revue. Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir les données manquantes.

Résultats principaux: 

Nous avons regroupé les données de 14 essais portant sur 1109 participants dans une méta-analyse. Des preuves de qualité modérée suggèrent que l'alimentation post-pylorique est associée à de faibles taux de la pneumonie comparée à une alimentation par sonde gastrique (risque relatif (RR) 0,65, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,51 à 0,84). Des preuves de faible qualité montrent une augmentation dans le pourcentage de total de nutriments administrés au patient par alimentation post-pylorique (différence moyenne (DM) 7,8 %, IC à 95 % 1,43 à 14,18).

Des preuves de qualité modérée n'ont révélé aucune différence dans la durée de la ventilation mécanique ou dans la mortalité. En unité de soins intensifs (USI), la durée du séjour était similaire entre les deux groupes. L'effet sur la durée nécessaire pour atteindre l'intégralité de la nutrition cible était incertain (DM -1,99 heures, IC à 95 % de -10,97 à 6,99) (preuves de très faible qualité). Nous n'avons trouvé aucune preuve suggérant une augmentation du taux de complications lors de l'insertion ou l'entretien de la sonde dans le groupe post-pylorique (RR 0,51, IC à 95 % 0,19 à 1,364 ; RR1 .63, IC à 95 % de 0,93 à 2,86, respectivement) ; les preuves ont été évaluées comme étant de faible qualité pour les deux.

Le risque de biais était généralement faible dans la plupart des études, et les auteurs de la revue ont exprimé des inquiétudes concernant l'absence d'assignation en aveugle du soignant dans la plupart des essais.

Notes de traduction: 

Post-édition : Saskia Krafft (M ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.