Quel est l'objectif glycémique optimal pour les femmes enceintes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2 avant leur grossesse ?

Quelle est la question ?

Les femmes enceintes diabétiques doivent garder leur taux de glycémie stable, à l'aide de l'alimentation, de l'exercice, de l'insuline ou d'autres médicaments, des visites médicales et du suivi. Cette revue a étudié l'objectif glycémique optimal chez les femmes enceintes atteintes de diabète.

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2 avant leur grossesse ont un risque accru de faire une fausse couche, d'avoir un bébé de grande taille ou de perdre leur bébé. Lorsqu'une femme enceinte a un taux de glycémie élevé et présente une résistance à l'insuline, cela peut affecter le développement du cœur et des autres organes du bébé. Les bébés nés de mères diabétiques peuvent également avoir un risque plus élevé de développer une obésité et un diabète de type 2.

Surveiller le taux de glucose dans le sang de la femme enceinte diabétique et le maintenir dans un intervalle cible pourrait aider à réduire ces risques. Nous voulions découvrir quel était l'objectif glycémique optimal pour les femmes enceintes avec un diabète de type 1 ou de type 2 avant leur grossesse.

Les preuves observées :

Nous avons trouvé trois essais de petite taille (au total 223 femmes enceintes avec diabète de type 1) examinant différents objectifs de contrôle glycémique : très serré, serré, modéré et lâche. La qualité des études et par conséquent la solidité des preuves étaient faibles ou très faibles, de sorte que les futures recherches pourraient modifier les résultats.

Dans deux essais, nous avons trouvé peu de différences entre les objectifs de contrôle glycémique très serré et serré à modéré, bien qu'il y ait plus de cas de faible taux de glucose dans le sang (hypoglycémie) et de plus longs séjours hospitaliers chez les femmes ayant eu un contrôle glycémique très serré.

Un essai unique comparait les objectifs de contrôle glycémique serré, modéré et lâche. Dans le groupe à contrôle lâche, davantage de femmes avaient eu une pré-éclampsie, et il y avait eu plus de césariennes et de gros bébés. Il y avait peu de différences entre les groupes à contrôle serré et modéré, bien que plus de femmes dans le groupe à contrôle serré aient eu un faible taux de glycémie pendant la première moitié de la grossesse.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les données montrent peu de différences entre des objectifs de contrôle glycémique modéré, serré et très serré, bien qu'un contrôle plus lâche du glucose dans le sang puisse s'avérer plus défavorable pour les mères et les bébés. Cependant, les études étaient de petite taille et les données sont de faible qualité, de sorte que nous ne connaissons pas encore l'objectif glycémique optimal pour les femmes atteintes de diabète avant leur grossesse.

Conclusions des auteurs: 

Dans un ensemble très limité de données, peu de différences ont été observées dans les résultats entre les objectifs de contrôle glycémique très serré et serré à modéré chez les femmes enceintes avec diabète pré-existant de type 1, y compris pour le contrôle glycémique réellement atteint. Il existe des preuves de préjudices (augmentation de la pré-éclampsie, des césariennes et des poids de naissance supérieurs au 90e centile) en cas de contrôle « lâche » (GAJ supérieure à 7 mmol/l). De futurs essais comparant des interventions, plutôt que des objectifs de contrôle glycémique, pourraient être plus aisés à mettre en place. Des essais sur des femmes enceintes atteintes de diabète pré-existant de type 2 sont nécessaires.

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Contexte: 

L'objectif optimal de contrôle glycémique chez les femmes enceintes atteintes de diabète préexistant n'est pas clair, bien qu'il existe un lien évident entre les concentrations élevées de glucose et les résultats défavorables de grossesse.

Objectifs: 

Évaluer les effets de différentes intensités de contrôle glycémique chez les femmes enceintes souffrant d'un diabète pré-existant de type 1 ou de type 2.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (31 janvier 2016), et avions prévu de consulter les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant différents objectifs de contrôle glycémique chez des femmes enceintes avec diabète préexistant.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué les essais à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et vérifié leur exactitude. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais, tous sur des femmes souffrant d'un diabète de type 1 (223 femmes et bébés). Les trois essais présentaient un risque élevé de biais en raison de l'absence de mise en aveugle, de méthodes de randomisation peu claires et de comptes-rendus sélectifs des résultats. Deux essais avaient comparé des objectifs de contrôle glycémique très serré (3,33 à 5,0 mmol/l de glucose sanguin à jeun (GAJ)) et serré à modéré (4,45 à 6,38 mmol/l), avec un essai n'ayant signalé aucun décès ni morbidité périnatale grave (qualité des preuves jugée faible pour les deux critères de jugement). Dans le même essai, il y avait deux anomalies congénitales dans le groupe très serré, et aucune dans le groupe serré à modéré, sans aucune différence significative entre les groupes pour les césariennes (risque relatif (RR) 0,92, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,49 à 1,73 ; qualité des preuves jugée faible). Dans ces deux essais, le contrôle glycémique n'était pas significativement différent entre les groupes « très serré » et « serré à modéré » durant le troisième trimestre, bien qu'un essai sur 22 femmes ait révélé significativement moins d'hypoglycémie maternelle dans le groupe « serré à modéré ».

Dans un essai sur 60 femmes et bébés comparant des objectifs de contrôle glycémique serré (GAJ ≤ 5,6 mmol/l), modéré (5,6 à 6,7 mmol/l) et lâche (6,7 à 8,9 mmol/l), il y avait deux décès néonataux dans le groupe lâche et aucun dans les groupes serré et modéré (preuves de très faible qualité). Il y avait significativement moins de femmes atteintes de pré-éclampsie (preuves de faible qualité), moins de césariennes (preuves de faible qualité ) et moins de bébés avec des poids de naissance supérieurs au 90e centile (preuves de faible qualité) dans le regroupement serré à modéré que dans le groupe lâche.

La qualité des preuves était jugée faible ou très faible pour les critères de jugement importants, en raison de limitations de conception pour les études, du petit nombre de femmes incluses et de larges intervalles de confiance franchissant la ligne d'absence d'effet. De nombreux critères de jugement importants n'ont pas été rapportés dans ces études.

Notes de traduction: 

Post-édition : Vera Sousa Novais (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.