Traitement chirurgical versus conservateur pour la fracture de la cheville chez l'adulte

Chaque année, une personne sur 800 se brise (se fracture) la cheville. Ces blessures se produisent habituellement chez des hommes jeunes et des femmes âgées. Les fractures de la cheville peuvent être traitées de façon chirurgicale ou conservatrice (non chirurgicale). La chirurgie consiste en une opération visant à exposer la fracture de manière à repositionner les parties cassées de l'os, puis à les fixer en place à l'aide de fils, de broches, de vis et d'autres dispositifs. Le traitement après chirurgie est variable mais peut aussi inclure l'utilisation d'un plâtre. Le traitement conservateur consiste en un repositionnement de l'os fracturé par manipulation à travers la peau, suivi de l'immobilisation de la cheville dans un plâtre pendant plusieurs semaines. Cette revue visait à déterminer si la chirurgie ou le traitement conservateur donne un meilleur résultat à long terme pour les personnes souffrant de ces blessures.

Cette revue a inclus quatre essais totalisant 292 participants. Les quatre essais avaient utilisé des méthodes imparfaites pouvant affecter la fiabilité de leurs résultats. Aucun regroupement de données n'a pu être effectué concernant les mesures à long terme de la fonction ou de la douleur. Le plus grand essai n'avait pas constaté de différences entre la chirurgie et le traitement conservateur au niveau des symptômes rapportés par le patient ou des difficultés à marcher au bout de sept ans. Le second essai avait observé de meilleurs résultats pour le groupe chirurgical au niveau de la fonction, mais pas de la douleur, après 27 mois, tandis que le troisième essai n'avait rapporté aucune différence dans les résultats cliniques entre les deux groupes après 3,5 ans. Dans les quatre essais, il y avait eu quelques patients dans le groupe de traitement conservateur qui avaient du être opérés parce que le repositionnement de l'os fracturé avait été jugé infructueux. À part cela, il n'y avait pas de différences significatives entre les deux groupes pour aucune des complications rapportées ni pour les signes radiologiques de l'arthrite.

Au total, il n'y avait pas suffisamment de données fiables pour déterminer si la chirurgie ou le traitement conservateur est plus approprié pour traiter les fractures de la cheville chez l'adulte.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas actuellement suffisamment de données pour déterminer si le traitement chirurgical ou le traitement conservateur produit de meilleurs résultats à long terme pour la fracture de la cheville chez l'adulte. L'identification de plusieurs essais randomisés en cours signifie que de meilleures données seront probablement disponibles dans le futur pour renseigner cette question.

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Contexte: 

L'incidence annuelle de la fracture de la cheville est de 122 pour 100 000 habitants. Elles affectent habituellement les hommes jeunes et les femmes âgées. La question de savoir s'il convient d'utiliser la chirurgie ou un traitement conservateur pour les fractures de la cheville reste controversée.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la cheville chez l'adulte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2012, numéro 1), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS et Current Controlled Trials. Date de la dernière recherche : 6 février 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études cliniques contrôlées, randomisées et quasi-randomisées, comparant les traitements chirurgical et conservateur pour la fracture de la cheville chez l'adulte.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont procédé à la sélection des études, à l'évaluation du risque de biais et à l'extraction des données de façon indépendante. Des auteurs d'études incluses ont été contactés afin d’obtenir les données originales.

Résultats principaux: 

Trois essais contrôlés randomisés et un essai contrôlé quasi-randomisé ont été inclus. Ils impliquaient un total de 292 participants atteints de fractures de la cheville. Toutes les études étaient à risque élevé de biais pour manque de masquage. En outre, des pertes de suivi ou l'exclusion inappropriée de participants ont mis deux essais à risque élevé de biais d'attrition. Les essais utilisaient des mesures de résultats différentes et incompatibles pour évaluer la fonction et la douleur. La méta-analyse n'a été possible que pour l'échec thérapeutique précoce, certains effets indésirables et les signes radiologiques d'arthrite.

Un essai effectuant le suivi de 92 participants randomisés sur 111 n'a pas trouvé de différence statistiquement significative après sept ans entre la chirurgie et le traitement conservateur pour ce qui concerne les symptômes rapportés par les patients (« troubles » auto-évalués de la cheville : 11/43 versus 14/49 ; risque relatif (RR) 0,90 ; IC à 95% 0,46 à 1,76) ou les difficultés à marcher. Un essai, ayant rapporté les données pour 31 sur 43 participants randomisés, avait obtenu un score Olerud moyen significativement meilleur au plan statistique dans le groupe traité chirurgicalement, mais pas de différence entre les deux groupes dans les scores de douleur après un suivi moyen de 27 mois. Un troisième essai, ayant rapporté les données de 49 sur 96 participants randomisés après 3,5 ans, n'avait rendu compte d'aucune différence entre les deux groupes pour un score clinique non-validé.

L'échec thérapeutique précoce, reflétant généralement l'échec de la réduction fermée (critère non rapporté dans deux essais) conduisant probablement ou explicitement à la chirurgie chez les patients affectés au traitement conservateur, était significativement plus élevé dans le groupe à traitement conservateur (2/116 versus 19/129 ; RR 0,18 ; IC à 95 % 0,06 à 0,54). À part cela, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux groupes pour aucune des complications rapportées. Les résultats regroupés des participants de deux essais présentant des signes radiologiques d'arthrite après 3,5 et 7,0 ans en moyenne n'ont pas montré de différences entre les groupes (44/66 versus 50/75 ; RR 1,05, IC à 95 % 0,83 à 1,31).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.