Épiploplastie pour œsophago-gastrostomie après œsophagectomie

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L'œsophagectomie, suivie d'une œsophago-gastrostomie dans laquelle est réalisée l'anastomose entre l'œsophage résiduel et le substitut d'estomac, demeure l'opération standard pour le cancer de l'œsophage. Quelle que soit la procédure chirurgicale choisie, c.-à-d. l'œsophagectomie transthoracique (OTT) avec visualisation directe de l'œsophage thoracique ou l'œsophagectomie transhiatale (OTH) qui évite l'incision du thorax, les fuites anastomotiques post-opératoires sont la cause d'une morbidité et d'une mortalité considérables. L'épiploplastie, dans laquelle l'épiploon est utilisé pour envelopper l'anastomose, est recommandée dans certaines études pour prévenir les fuites anastomotiques post-opératoires, une des plus graves complications de l'œsophagectomie suivie d'œsophago-gastrostomie pour le cancer de l'œsophage. Cette revue systématique, totalisant 449 participants dans deux études contrôlées randomisées, a suggéré que l'épiploplastie pourrait réduire l'incidence des fuites anastomotiques. Bien que la différence ne fût significative que chez les patients subissant une OTH, les risques relatifs de l'épiploplastie pour l'OTH et l'OTT étaient similaires. En outre, l'épiploplastie ne semble pas accroitre ou diminuer la mortalité hospitalière, la durée d'hospitalisation et l'incidence des complications post-opératoires, telles que les sténoses anastomotiques, les complications pulmonaires et cardiaques, les infections, la paralysie des cordes vocales et les fuites de jéjunostomie. Des essais cliniques supplémentaires sont nécessaires pour étudier les influences de l'épiploplastie dans différentes procédures opératoires d'œsophagectomie, sur l'incidence des fuites anastomotiques et de la sténose anastomotique, sur le taux de survie à long terme et sur la qualité de vie après œsophagectomie et œsophago-gastrostomie.

Conclusions des auteurs: 

L'épiploplastie peut apporter un avantage supplémentaire de diminution de l'incidence des fuites anastomotiques après œsophagectomie et œsophago-gastrostomie aux patients atteints d'un cancer de l'œsophage, sans augmenter ou diminuer les autres complications, en particulier pour les patients traités par OTH. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont encore nécessaires pour étudier les influences de l'épiploplastie dans différentes procédures opératoires d'œsophagectomie avec œsophago-gastrostomie, sur l'incidence des fuites anastomotiques et de la sténose anastomotique, sur le taux de survie à long terme et sur la qualité de vie après œsophagectomie et œsophago-gastrostomie.

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Contexte: 

L'œsophagectomie suivie d'une œsophago-gastrostomie est le traitement de choix pour le cancer œsophagien au stade précoce. Elle comporte le risque de fuite anastomotique après l'anastomose œsogastrique, ce qui est l'une des complications les plus dangereuses et la cause d'une morbidité et d'une mortalité considérables. L'épiploplastie a été recommandée dans certaines études pour prévenir les fuites anastomotiques associées à l'œsophago-gastrostomie. Toutefois, la valeur de l'épiploplastie pour l'œsophago-gastrostomie après œsophagectomie n'a pas été examinée systématiquement.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'épiploplastie pour l'œsophago-gastrostomie après œsophagectomie chez les patients atteints d'un cancer de l'œsophage.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une stratégie de recherche exhaustive a été mise en œuvre pour identifier des études éligibles à l'inclusion dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PubMed et autres ressources fiables.

Critères de sélection: 

Était éligible à l'inclusion tout essai contrôlé randomisé comparant l'épiploplastie à l'absence d'épiploplastie pour l'œsophago-gastrostomie après œsophagectomie chez les patients atteints d'un cancer de l'œsophage.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs (Yong Yuan et Xiaoxi Zeng) ont, indépendamment, évalué la qualité des études incluses et extrait les données, les désaccords étant soumis à l'arbitrage d'un autre auteur de la revue. Les résultats pour les critères de jugement dichotomiques ont été exprimés sous forme de risque relatif (RR) avec intervalle de confiance (IC) à 95 %, tandis que les critères de résultat continus ont été exprimés sous forme de différence moyenne (DM) avec IC à 95%. Une méta-analyse a été réalisée là où les données disponibles étaient suffisamment similaires. Une analyse en sous-groupes été effectuée sur la base des différentes approches chirurgicales.

Résultats principaux: 

Deux essais contrôlés randomisés (soit 449 participants) ont été inclus dans la revue. Il n'y avait pas de différence significative pour la mortalité hospitalière entre l'étude (avec épiploplastie) et le groupe témoin (sans épiploplastie) (RR 1,00 ; IC à 95% 0,25 à 3,92). Aucune des études incluses n'avait rendu compte de la différence de survie à long terme entre les deux groupes. L'incidence des fuites anastomotiques post-opératoires était significativement plus faible chez les patients traités par épiploplastie que chez les autres (RR 0,22 ; IC à 95% 0,08 à 0,58), mais l'analyse en sous-groupes a montré que cet avantage n'existait que chez les patients ayant subi la procédure d'œsophago-gastrostomie transhiatale (OTH) (OTH : RR 0,23 ; IC à 95% 0,07 à 0,79 ; œsophago-gastrostomie transthoracique (OTT) : RR 0,19 ; IC à 95 % 0,03 à 1,03). L'épiploplastie n'avait pas amélioré significativement les autres complications liées à la chirurgie : les sténoses anastomotiques (RR 0,73 ; IC à 95% 0,21 à 2,58) et la durée d'hospitalisation (DM -2,70 ; IC à 95% -6,01 à 0,61).

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