Soutien nutritionnel pour les patients atteints de maladies hépatiques

Les patients atteints de maladies hépatiques, en particulier de cirrhose décompensée, présentent souvent une perte de poids et une émaciation des muscles. On sait que de tels patients ont des résultats cliniques plus mauvais que les patients ayant des diagnostics similaires mais ne présentant pas une telle perte de poids ou émaciation des muscles. Si le problème est la simple privation de nutriments, on devrait s'attendre à ce que l'apport de certains types de nutrition donne de meilleurs résultats. Les nutriments pris en plus de l'alimentation, ou à la place de l'alimentation lorsque l'alimentation n'est pas ingérée en quantités suffisantes, peuvent être fournis d'une manière par laquelle le patient les consomme volontairement en buvant diverses formulations de nutriments. Les nutriments peuvent aussi être fournis d'une manière involontaire ; des tubes peuvent être placés dans la veine (nutrition parentérale) ou le système intestinal (nutrition entérale) et des solutions de nutriments perfusées dans ceux-ci. Toutes ces interventions nutritionnelles ont des coûts économiques associés et peuvent aussi entraîner diverses complications (notamment vomissement, diarrhée et fonctions métaboliques altérées (par exemple glycémie élevée)). Ainsi, il est important de déterminer si de telles interventions nutritionnelles (à savoir, l'apport de nutriments d'une manière autre que simplement par l'alimentation) aboutissent effectivement à des améliorations des résultats cliniques. Puisque la meilleure manière d'effectuer une telle détermination consiste à entreprendre des essais randomisés, dans lesquels les patients sont assignés au hasard pour recevoir, ou ne pas recevoir, tel ou tel autre de ces traitements, cette revue systématique a été réalisée afin d'identifier et de résumer ces informations. Des essais randomisés comparant des patients atteints de maladies hépatiques qui avaient été assignés pour recevoir une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux à des patients similaires assignés pour ne recevoir aucune intervention nutritionnelle ont été regroupés. Les trois interventions nutritionnelles ont été considérées séparément. En outre, dans chacune des catégories d'intervention nutritionnelle, les patients présentant des problèmes médicaux avaient été comparés séparément à des patients présentant des problèmes chirurgicaux. Ainsi, il y avait six analyses principales, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition parentérale, les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition parentérale, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition entérale, les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition entérale, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas de suppléments par la bouche, et les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas de suppléments par la bouche. Les critères de jugement intéressants étaient la mortalité, la morbidité hépatique (ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie), la qualité de vie, les événements indésirables, les infections, le coût, la durée d'hospitalisation, l'ictère, les complications post-opératoires (uniquement pour les essais chirurgicaux), et les critères de jugement nutritionnels (par exemple, poids du corps). Au total, 37 essais randomisés ont été identifiés. Tous sauf un présentaient un risque élevé d'erreur systématique (biais, à savoir la surestimation des effets bénéfiques et la sous-estimation des effets nocifs). Quand les données ont été combinées, la plupart des analyses n'ont pas réussi à démontrer une différence. Quelques différences significatives ont été observées. Celles-ci étaient que : 1) la nutrition parentérale avait réduit la bilirubine sérique plus rapidement et amélioré un seul type de critère de jugement nutritionnel (bilan azoté) chez les patients médicaux présentant un ictère, et peut avoir diminué certaines complications post-opératoires ; 2) la nutrition entérale peut avoir amélioré le bilan azoté chez les patients médicaux, et diminué les complications post-opératoires chez les patients chirurgicaux ; et 3) les suppléments avaient réduit la présence d'ascite et peuvent aussi avoir réduit le nombre des infections. Par ailleurs, la composition des suppléments (en particulier ceux contenant des acides aminés à chaîne ramifiée) peut avoir été utile dans le traitement de patients atteints d'une encéphalopathie hépatique. Aucun effet significatif n'a été observé suite à l'utilisation de suppléments chez les patients chirurgicaux. On ne peut affirmer de façon absolue pour aucun de ces effets bénéfiques observés qu'il était présent du fait de l'existence de défauts méthodologiques dans les essais, qui peuvent avoir entraîné une surestimation de l'effet observé. De plus, en raison des trop rares patients inclus dans les essais avec deux rares mesures de critères de jugement, les résultats faussement significatifs de même que les résultats faussement insignifiants ne peuvent pas être exclus. Les données ne sont pas suffisamment probantes pour justifier une recommandation pour utiliser ces interventions nutritionnelles de manière systématique. Nous avons besoin d'essais randomisés bien conçus et bien conduits pour prouver qu'une telle thérapie est effectivement efficace.

Conclusions des auteurs: 

Les données ne justifient pas de manière irréfutable l'utilisation en routine de la nutrition parentérale, de la nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux chez des patients atteints de maladies hépatiques. Le fait que tous les essais sauf un présentaient des risques élevés de biais jette même un doute sur les rares effets bénéfiques qui avaient été démontrés. Des données issues d'essais randomisés bien conçus et exécutés qui comprennent un groupe témoin non traité sont nécessaires avant d'émettre toute recommandation. Les futurs essais doivent avoir une puissance adéquate pour établir les petites différences, mais qui sont cliniquement importantes.

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Contexte: 

La perte de poids et l'émaciation des muscles sont fréquemment constatées chez les patients atteints de maladies hépatiques terminales. Puisqu'il existe une association entre la malnutrition et les mauvais résultats cliniques, on administre souvent à de tels patients (ou à ceux à risque de souffrir de malnutrition) une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux. Ces interventions ont des coûts et des effets indésirables, il est donc important de prouver que leur utilisation entraîne une amélioration de la morbidité ou de la mortalité, ou des deux.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs de la nutrition parentérale, de la nutrition entérale et des suppléments nutritionnels oraux sur la mortalité et la morbidité de patients atteints de maladies hépatiques sous-jacentes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données informatisés suivantes ont été examinées : le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane hépato-biliaire, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded (janvier 2012). De plus, les listes bibliographiques des essais identifiés et des articles de revue et Clinicaltrials.gov ont été examinés. Les essais identifiés lors d'une recherche manuelle systématique précédente dans l'Index Medicus ont aussi été considérés. Des recherches manuelles ont été effectuées dans un certain nombre de revues médicales, incluant les résumés de conférences annuelles. Des experts dans le domaine et des fabricants de formulations de nutriments ont été contactés pour obtenir des références potentielles.

Critères de sélection: 

Des essais cliniques randomisés (plan d'étude parallèle ou croisé) comparant des groupes de patients atteints de maladies hépatiques sous-jacentes qui avaient reçu, ou n'avaient pas reçu, une nutrition entérale ou parentérale ou des suppléments nutritionnels oraux ont été identifiés sans restriction concernant la date, la langue ou le statut de la publication. Six catégories d'essais ont été considérées séparément : des patients médicaux ou chirurgicaux recevant une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments.

Recueil et analyse des données: 

Les données suivantes ont été recherchées dans chacun des rapports : la date de publication ; la région géographique ; les critères d'inclusion et d'exclusion ; le type de soutien nutritionnel et la composition de la formulation de nutriments ; la durée du traitement ; toute nutrition administrée aux témoins ; d'autres interventions dispensées aux patients ; le nombre, le sexe, l'âge des participants aux études ; le statut de patient hospitalisé ou non hospitalisé ; la maladie hépatique sous-jacente ; les risques de biais (génération de séquence, assignation secrète, masquage, notification incomplète de résultats, analyse en intention de traiter, notification sélective de résultats, autres (intérêts particuliers, bilan à l’inclusion, arrêts prématurés) ; la mortalité ; la morbidité hépatique (développement ou résolution d'ascite ou d'encéphalopathie hépatique, survenue d'hémorragie digestive) ; les scores de qualité de vie ; les événements indésirables ; les infections ; les durées de séjour à l'hôpital ou à l'unité de soins intensifs ; les coûts ; la bilirubine sérique ; les complications post-opératoires (uniquement pour les essais chirurgicaux) ; et les critères de jugement nutritionnels (bilan azoté, mesures anthropométriques, poids du corps). Les principaux critères de jugement de cette revue étaient la mortalité, la morbidité hépatique, la qualité de vie et les événements indésirables. Les données ont été extraites en double ; les différences ont été résolues par consensus.

Les données relatives à chacun des critères de jugement ont été combinées dans une méta-analyse (RevMan 5.1). Les estimations étaient présentées à l'aide des risques relatifs ou des différences moyennes, ainsi que des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les deux modèles à effets fixes et à effets aléatoires étaient employés ; les modèles à effets fixes étaient rapportés sauf si un modèle, mais pas l'autre, avait trouvé une différence significative (auquel cas les deux étaient rapportés). L'hétérogénéité a été évaluée au moyen du test de Chi2 et de la statistique I2. Les analyses en sous-groupe étaient prévues pour évaluer des maladies hépatiques spécifiques (hépatite alcoolique, cirrhose, carcinome hépatocellulaire), des maladies hépatiques aiguës ou chroniques, et des essais employant des formulations d'acides aminés standard ou à chaîne ramifiée (pour les critères de jugement de l'encéphalopathie hépatique). Les analyses de sensibilité étaient prévues pour comparer des essais à faible risque et à risque élevé de biais et des essais rapportés sous forme de textes complets. Les analyses exploratoires suivantes ont été effectuées : 1) les essais médicaux et chirurgicaux étaient combinés pour chacune des interventions nutritionnelles ; 2) les analyses en intention de traiter dans lesquelles les données dichotomiques manquantes étaient imputées sous forme de scénarios les plus favorables et de scénarios les plus défavorables ; 3) tous les essais étaient combinés pour évaluer la mortalité ; 4) les effets étaient estimés par des réductions absolues du risque.

Résultats principaux: 

Trente-sept essais ont été identifiés ; un seul présentait un faible risque de biais. La plupart des analyses n'ont pas réussi à démontrer des différences significatives. Les résultats significatifs qui avaient été trouvés étaient les suivants : 1) les patients médicaux présentant un ictère recevant une nutrition parentérale avaient une bilirubine sérique réduite (différence moyenne (DM) -2,86 % en mg, IC à 95 % -3,82 % en mg à -1,89 % en mg, 3 essais) et un meilleur bilan azoté (DM 3,60 g/jour, IC à 95 % 0,86 g/jour à 6,34 g/jour, 1 essai) ; 2) les patients chirurgicaux recevant une nutrition parentérale avaient une incidence réduite d'ascite post-opératoire uniquement dans le modèle à effets fixes (RR 0,65 ; IC à 95 % 0,48 à 0,87 ; 2 essais, I2 = 70 %) et un essai avait montré une baisse des complications post-opératoires, surtout des infections (de la pneumonie en particulier) ; 3) la nutrition entérale peut avoir amélioré le bilan azoté chez les patients médicaux (bien qu'une combinaison des trois essais n'ait pas été possible) ; 4) un essai chirurgical de nutrition entérale avait trouvé une baisse des complications post-opératoires ; et 5) les suppléments nutritionnels oraux avaient plusieurs effets chez les patients médicaux (présence réduite d'ascite (RR 0,57 ; IC à 95 % 0,37 à 0,88, 3 essais)), peut-être des taux réduits d'infection (différences significatives observées uniquement dans le modèle à effets fixes) (RR 0,49 ; IC à 95 % 0,24 à 0,99 ; 3 essais, I2 = 14 %), et une amélioration de la résolution de l'encéphalopathie hépatique (RR 3,75 ; IC à 95 % 1,15 à 12,18 ; 2 essais, I2 = 79 %). Tandis qu'il n'y avait aucun effet global des suppléments sur la mortalité chez les patients médicaux, l'essai présentant un faible risque de biais avait trouvé un risque accru de décès chez les bénéficiaires des suppléments. Trois essais portant sur des suppléments chez des patients chirurgicaux n'avaient pas réussi à démontrer des différences significatives. Aucune information nouvelle n'a été dérivée des diverses analyses en sous-groupe ou de sensibilité. Les analyses exploratoires étaient aussi non révélées sauf pour une énigme logique. Il n'y avait aucune différence au niveau de la mortalité lorsque tous les essais avaient été combinés, mais les essais de nutrition parentérale avaient constaté que ces bénéficiaires avaient une meilleure survie (RR 0,53 ; IC à 95 % 0,29 à 0,98 ; 10 essais). Soit la première observation représente une erreur de type II soit la dernière une erreur de type I.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.