Stimulation du cerveau sans chirurgie dans la prise en charge de la douleur chronique

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Divers dispositifs sont disponibles qui permettent de stimuler électroniquement le cerveau sans la nécessité d'une intervention chirurgicale ou de tout traitement invasif pour gérer la douleur chronique. Il existe quatre types de traitement principaux : la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) dans laquelle le cerveau est stimulé par une bobine appliquée sur le cuir chevelu, la stimulation par électrothérapie crânienne (SEC) dans laquelle des électrodes sont attachées aux oreilles ou appliqués sur le cuir chevelu, la stimulation transcrânienne à courant continu (STCC) et l'électrostimulation corticale non invasive d'impédance réduite (ESCNIIR) dans laquelle des électrodes sont appliquées sur le cuir chevelu. Ces traitements ont été utilisés pour tenter de réduire la douleur par la modification de l'activité du cerveau, mais leur efficacité est incertaine.

Cette revue mise à jour incluait 56 études : 30 sur la SMTr, 11 sur la SEC, 14 sur la STCC et une sur l'ESCNIIR. Nous avons jugé trois études seulement comme présentant un faible risque de biais. Des preuves de qualité faible ou très faible suggèrent que la SMTr à basse fréquence et la SMTr appliquée sur les zones pré-frontales du cerveau ne sont pas efficaces, mais qu'une dose unique de stimulation à haute fréquence de la région du cortex moteur du cerveau apporte un soulagement de la douleur à court terme. Cet effet semble être de petite taille et a pu être exagéré par un certain nombre de sources de biais. Les études dans le cadre desquelles plusieurs traitements par la SMTr étaient administrés ont produit des résultats contradictoires, et aucun effet global n'a été observé lorsque nous avons regroupé les résultats de ces études. La plupart des études sur la SMTr sont de petite taille et la variation entre les études est significative en termes de méthodes de traitement utilisées. Des preuves de faible qualité ne suggèrent pas que la SEC ou la STCC soient des traitements efficaces contre la douleur chronique. Une seule étude de petite taille sur l'ESCNIIR a fourni des preuves de très faible qualité d'un effet à court terme sur la douleur. Pour toutes les formes de stimulation, les preuves ne sont pas concluantes et l'incertitude subsiste.

La notification des effets secondaires variait selon les études. Dans les études ayant rapporté clairement les effets secondaires, des effets secondaires mineurs de courte durée tels que des maux de tête, des nausées et une irritation cutanée étaient généralement rapportés après la stimulation réelle et simulée. Deux occurrences de crises d'épilepsie ont été rapportées après la SMTr réelle.

Bien que les conclusions générales pour la SMTr et la SEC n'aient pas changé sensiblement, l'ajout de ces nouvelles preuves et l'application du système GRADE ont modifié notre interprétation en partie. Nous conseillons donc aux lecteurs précédents de relire cette mise à jour.

D'autres études de conception rigoureuse et de taille appropriée sont nécessaires pour évaluer précisément toutes les formes de stimulation non invasive du cerveau pour le traitement de la douleur chronique.

Conclusions des auteurs: 

Des doses uniques de la SMTr à haute fréquence du cortex moteur peuvent avoir des effets à court terme de petite taille sur la douleur chronique. Il est probable que les multiples sources de biais aient pu exagérer cet effet observé. Les effets n'atteignaient pas le seuil prédéterminé de signification clinique minimale et les études de doses multiples ne démontraient pas systématiquement d'efficacité. Les preuves disponibles suggèrent que la SMTr à basse fréquence, la SMTr appliquée sur le cortex pré-frontal, la SEC et la STCC ne sont pas efficaces dans le traitement de la douleur chronique. Bien que les conclusions générales pour la SMTr et la SEC n'aient pas changé sensiblement, l'ajout de ces nouvelles preuves et l'application du système GRADE ont modifié notre interprétation en partie et les conclusions concernant l'efficacité de la STCC ont évolué. Nous recommandons donc aux lecteurs précédents de relire cette mise à jour. Il est nécessaire de réaliser des études à plus grande échelle et rigoureusement planifiées, en particulier sur des traitements par stimulation de plus longue durée. Il est probable que les données futures puissent sensiblement impacter les résultats présentés.

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Contexte: 

Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée en 2010, numéro 9. Les techniques de stimulation cérébrale non invasive visent à induire une stimulation électrique du cerveau pour tenter de réduire la douleur chronique par modification directe de l'activité cérébrale. Elles comprennent la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), la stimulation par électrothérapie crânienne (SEC), la stimulation transcrânienne à courant continu (STCC) et l'électrostimulation corticale non invasive d'impédance réduite (ESCNIIR).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des techniques de stimulation cérébrale non invasive dans la douleur chronique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2013, numéro 6), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, LILACS et les registres d'essais cliniques. La recherche originale pour cette revue a été effectuée en novembre 2009 et comprenait la recherche de toutes les bases de données depuis leur création. Afin d'identifier d'autres études à inclure dans cette mise à jour, nous avons effectué des recherches de 2009 à juillet 2013.

Critères de sélection: 

Études randomisées et quasi randomisées sur la SMTr, la SEC, la STCC ou l'ESCNIIR, si elles utilisaient un groupe témoin de stimulation simulée, avaient recruté des patients âgés de plus de 18 ans avec des douleurs depuis trois mois ou plus et mesuraient la douleur en critère de jugement principal.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait et vérifié les données. Lorsque cela était possible, nous avons saisi les données dans des méta-analyses. Nous avons exclu de l'analyse les études considérées comme étant à risque élevé de biais. Nous avons utilisé le système GRADE pour résumer la qualité des preuves pour les principales comparaisons.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 23 essais (portant sur 773 participants randomisés) dans cette mise à jour, donnant un total de 56 essais dans la revue (impliquant 1 710 participants randomisés). Cette mise à jour incluait un total de 30 études sur la SMTr, 11 sur la SEC, 14 sur la STCC et une sur l'ESCNIIR (la revue d'origine incluait 19 études sur la SMTr, huit sur la SEC et six sur la STCC). Nous avons jugé que seules trois études étaient à faible risque de biais pour tous les critères de jugement.

La méta-analyse des études sur la SMTr (impliquant 528 participants) a mis en évidence une hétérogénéité significative. Les analyses en sous-groupes pré-spécifiés suggèrent que la stimulation à basse fréquence est inefficace (preuves de faible qualité), tout comme la SMTr appliquée sur le cortex pré-frontal dorsolatéral (preuves de très faible qualité). Nous avons trouvé un effet à court terme sur la douleur de la stimulation active à haute fréquence du cortex moteur dans les études à dose unique (preuves de faible qualité, différence moyenne standardisée (DMS) de 0,39 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de -0,27 à -0,51, P < 0,01)). Cela équivaut à une réduction de la douleur de 12 % (IC à 95 % de 8 % à 15 %), qui ne dépasse pas les critères pré-établis pour une différence minimale cliniquement importante (≥ 15 %). Les preuves pour les études à doses multiples étaient hétérogènes, mais n'ont pas mis en évidence d'effet significatif (preuves de très faible qualité).

Pour la SEC (six études, 270 participants), aucune différence statistiquement significative n'était observée entre la stimulation active et simulée (preuves de faible qualité).

L'analyse des études sur la STCC (11 études, 193 patients) a démontré une hétérogénéité significative et n'a pas trouvé de différence significative entre la stimulation active et simulée (preuves de très faible qualité). L'analyse en sous-groupes pré-spécifiés sur la STCC appliquée sur le cortex moteur (n = 183) n'a pas démontré d'effet statistiquement significatif et ce manque d'effet était constant dans les sous-groupes d'études de doses uniques ou multiples.

Une petite étude (n = 91) à risque de biais incertain a suggéré un effet positif de l'ESCNIIR par rapport à la stimulation simulée sur la douleur (preuves de très faible qualité).

La stimulation cérébrale non invasive semble être fréquemment associée à des effets secondaires mineurs et transitoires, bien que deux occurrences de crises épileptiques liées à un traitement par la SMTr active aient été rapportées dans les études incluses.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.