Comparaison de procédures médicales pour les femmes ayant reçu un diagnostic de changements précancéreux de la vulve (néoplasie intra-épithéliale vulvaire de haut grade (NIV))

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La néoplasie intra-épithéliale vulvaire (NIV) est une maladie cutanée touchant la peau de la vulve qui, si elle n'est pas traitée, peut devenir cancéreuse. Les symptômes pénibles comprennent des démangeaisons, des brûlures et un endolorissement de la vulve, ou des relations sexuelles douloureuses. Une décoloration et d'autres changements visibles de la peau de la vulve peuvent se produire. Il existe deux types de NIV. Le type le plus courant est associé à une infection des cellules de la vulve par un virus appelé virus du papillome humain (aujourd'hui connu sous le nom de NIV de type usuel ou classique), alors que l'autre type n'est pas associé à cette infection virale (aujourd'hui connu sous le nom de NIV différenciée). La NIV est de plus en plus fréquente chez les jeunes femmes. À l'heure actuelle, les traitements visent à soulager les symptômes pénibles et à veiller à ce que cette formation pathologique ne devienne pas cancéreuse. Pour le moment, le traitement le plus courant pour les femmes présentant une NIV est la chirurgie afin d'éliminer les zones de peau affectée. La chirurgie ne garantit toutefois pas la guérison. Elle peut également être préjudiciable, sur le plan esthétique, et conduire à des problèmes d'ordre physique et psychologique chez les jeunes femmes sexuellement actives. L'objectif de cette revue était d'identifier toute thérapie alternative pouvant être utilisée en vue de traiter cette pathologie en toute sécurité.

Les traitements médicaux identifiés comprenaient des traitements topiques comme l'imiquimod, le cidofovir, l'interféron alpha (IFNα), le 5-fluoro-uracile, la bléomycine et le trinitrochlorobenzène, ou des comprimés par voie buccale tels que l'indole-3-carbinol (un additif alimentaire). Seuls les essais étudiant l'imiquimod et l'indole-3-carbinol répondaient aux critères d'inclusion de cette revue. Des preuves indiquent que la NIV persiste et peut évoluer vers un cancer lorsque le système de défense de l'organisme (le système immunitaire) n'élimine pas les cellules affectées. La majorité de ces traitements (imiquimod, indole-3-carbinol, cidofovir et IFNα) agissent en stimulant l'activité immunitaire de l'organisme, et d'autres traitements (5-fluoro-uracile, bléomycine et trinitrochlorobenzène) agissent en détruisant les cellules affectées. Les traitements tels que l'IFNα et le 5-fluoro-uracile provoquent des effets secondaires locaux pénibles, notamment une ulcération douloureuse de la vulve, sans s'avérer être efficaces pour les patientes. Ceux-ci ne sont donc plus utilisés.

Quatre essais pertinents ont été recensés (trois essais portant sur l'imiquimod et un sur l'indole-3-carbinol). Bien que les essais évaluant l'imiquimod ne comprennent que 104 patientes, ils révélaient que l'imiquimod semblait être efficace et raisonnablement sûr dans le traitement de la NIV de haut grade. Il peut provoquer des effets secondaires tels qu'un accroissement de la douleur et des démangeaisons au niveau de la vulve, mais pas assez pour arrêter complètement le traitement. Les essais ne suivaient les patientes que pendant 20 semaines, six mois ou douze mois. Il n'est donc pas possible d'émettre des commentaires à l'égard des résultats sur une plus longue durée et de savoir si malgré le traitement la maladie évoluait vers un cancer après douze mois. L'essai portant sur l'indole-3-carbinol comparaît deux différentes doses qui semblaient être sans danger, mais il n'est pas possible de déterminer si ce médicament est aussi efficace que l'imiquimod ou que la chirurgie.

Davantage de recherches sont nécessaires, avec un plus grand nombre de patientes, afin d'identifier un traitement médical alternatif sûr pour la NIV de haut grade. Actuellement, l'imiquimod semble être raisonnablement sûr et efficace, mais les patientes doivent faire l'objet d'une surveillance étroite à long terme.

Conclusions des auteurs: 

L'imiquimod semble être efficace, mais son innocuité doit encore être étudiée. Son utilisation est associée à des effets secondaires supportables, mais de plus amples informations sur les effets indésirables sont nécessaires. Le suivi à long terme devrait être obligatoire étant donnée l'évolution connue de la NIV de haut grade vers une maladie invasive. Les interventions médicales alternatives, comme le cidofovir, devraient être étudiées.

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Contexte: 

La néoplasie intra-épithéliale vulvaire (NIV) est une formation pathologique précancéreuse se développant aux dépens de la peau vulvaire. Elle est de plus en plus fréquente chez les femmes de moins de 50 ans. Sur le plan histologique, la NIV peut être de bas ou de haut grade. La NIV de haut grade est associée à une infection par le virus du papillome humain (VPH) et peut progresser vers une maladie invasive. Il n'y a pas de consensus sur la façon optimale de prendre en charge la NIV de haut grade. La morbidité et le taux de rechute élevés associés aux interventions chirurgicales exigent une évaluation formelle des preuves disponibles afin d'identifier des interventions moins invasives, mais efficaces, pour la NIV de haut grade.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions médicales pour la NIV de haut grade.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 3), ainsi que dans MEDLINE et EMBASE (jusqu'à septembre 2010). Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les interventions médicales pour des femmes adultes chez qui une NIV de haut grade a été diagnostiquée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais. Lorsque cela était possible, les données ont été synthétisées à l'aide d'une méta-analyse.

Résultats principaux: 

Quatre essais répondaient à nos critères d'inclusion : trois évaluaient l'efficacité de l'imiquimod topique par rapport à un placebo chez des femmes présentant une NIV de haut grade ; un étudiait une forte dose d'indole-3-carbinol par rapport à une faible dose chez des femmes similaires.

La méta-analyse révélait que la proportion de femmes ayant répondu au traitement, 5 à 6 mois après, était beaucoup plus élevée dans le groupe placé sous imiquimod topique comparativement au groupe recevant le placebo (risque relatif (RR) = 11,95, intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 3,21 et 44,51). Un essai indépendant observait des résultats similaires à 12 mois (RR = 9,10, IC à 95 % entre 2,38 et 34,77). Un seul essai rapportait les événements indésirables, lesquels étaient plus fréquents dans le groupe placé sous imiquimod. Un essai ne constatait aucune différence significative concernant la qualité de vie ou l'image corporelle entre le groupe sous imiquimod et celui sous placebo.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.