Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine pour les adultes atteints de néphropathie chronique précoce et ne souffrant pas du diabète

La néphropathie chronique (NPC) est une maladie de longue durée qui survient suite à une altération des reins. La détérioration progressive de la fonction rénale peut entraîner une insuffisance rénale terminale (IRT). Les personnes souffrant d'IRT ne peuvent pas maintenir une fonction rénale saine et nécessitent des dialyses ou une greffe. Dans les premiers stades de la NPC, les patients peuvent ne présenter aucun symptôme extérieur et aucun signe de maladie ; ils ne seront alors dépistés que suite à des examens d'urine ou à des tests sanguins. Deux types de médicaments – les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) - ont été largement recommandés dans les directives cliniques aux médecins pour la prise en charge de la NPC. Cette revue a identifié quatre études (impliquant 2177 personnes). Trois études comparaient les IECA au placebo ou à l'absence de traitement, et une étude comparait les IECA aux BRA. Il n'y a pas à ce jour suffisamment d'éléments probants dans la littérature pour déterminer à quel point les médicaments des familles des IECA et des BRA sont efficaces pour traiter les patients atteints de NPC précoce (stades 1 à 3) et n’ayant pas de diabète.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue a montré qu'il n'y a actuellement pas de preuves suffisantes pour démontrer l'efficacité des IECA ou des BRA chez les patients atteints de NPC au stade 1 à 3 et qui n'ont pas de diabète sucré. Nous avons identifié une zone d'incertitude importante pour un groupe de patients qui représentent la plupart de ceux étiquetés comme atteints de NPC.

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Contexte: 

La néphropathie chronique (NPC) est une maladie de longue durée qui survient suite à une altération des reins. La détection précoce de la NPC est de plus en plus fréquente en raison de la généralisation de la mesure en laboratoire du Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), d'une plus grande sensibilisation des cliniciens et de l'adoption internationale du classement proposé par l'Initiative de qualité en matière d'issue des maladies rénales (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI). La détection et la prise en charge précoces de la NPC permettent non seulement de voir venir une insuffisance rénale progressive et la nécessité d'un traitement de substitution rénale, mais aussi d'intervenir afin de réduire le risque d’aggravation et le risque cardiovasculaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) sont deux classes de médicaments antihypertenseurs qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Il a été rapporté des effets bénéfiques des IECA et des BRA sur le fonctionnement rénal et la survie des personnes atteintes d'insuffisance rénale à des degrés très divers, mais leur efficacité dans le sous-groupe des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) est moins certaine.

Objectifs: 

Cette revue avait pour but d’évaluer les bénéfices et les inconvénients des IECA, des BRA ou des deux dans la prise en charge des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) et qui n'ont pas de diabète sucré.

La stratégie de recherche documentaire: 

En mars 2010 nous avons effectué une recherche dans The Cochrane Library, , notamment dans le registre spécialisé du groupe Cochrane rénal ainsi que dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. La liste de référence des articles de revue et des études pertinentes a également été examinée. La recherche a été menée au moyen de la stratégie développée par la Collaboration Cochrane, qui est optimale pour identifier des essais cliniques randomisés (ECR), conjointement avec un expert en stratégie de recherche d'essais cliniques.

Critères de sélection: 

Tous les ECR rapportant les effets des IECA ou des BRA chez des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) et sans diabète sucré ont été sélectionnés pour l’inclusion. Seules les études d'une durée d'au moins quatre semaines ont été sélectionnées. Les auteurs, travaillant par équipes de deux, ont évalué de façon indépendante les titres et les résumés récupérés et, si nécessaire, le texte intégral de ces études a été examiné afin de déterminer les études répondant aux critères d'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

L'extraction des données a été réalisée par deux auteurs, de façon indépendante, en utilisant un formulaire standard d'extraction de données, puis vérifiée par deux autres auteurs. La qualité méthodologique des études incluses a été évaluée au moyen de l'outil Cochrane pour évaluer les risques de biais. La saisie des données a été réalisée par un auteur et vérifiée par un second. Lorsque plus d'une étude rapportait des résultats similaires, les données ont été regroupées en utilisant un modèle à effets aléatoires, mais l’analyse a aussi utilisé un modèle à effets fixes afin de garantir la force du modèle choisi et de tester la sensibilité aux valeurs aberrantes. L'hétérogénéité a été analysée en utilisant un test de Chi² sur N-1 degrés de liberté, avec un alpha de 0,05 utilisé pour le degré de significativité statistique, et avec un test I². Lorsque les données le permettaient, l'analyse par sous-groupe a été utilisée pour explorer des sources possibles d'hétérogénéité. La qualité des preuves a été analysée.

Résultats principaux: 

Quatre ECR impliquant 2177 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Parmi eux, trois comparaient les IECA au placebo et un comparait les IECA aux BRA. Deux études avaient un risque global de biais faible, et les deux autres ont été considérées comme étant à risque de biais modéré à élevé. La qualité faible à modérée des preuves (provenant de deux études représentant 1906 patients) a suggéré que les IECA n'avaient aucun impact sur la mortalité toutes causes confondues (RR 1,80, IC 95% 0,17 à 19,27, P = 0,63) ni sur les accidents cardiovasculaires (RR 0,87, IC 95% 0,66 à 1,14, P = 0,31) chez les personnes atteintes de NPC au stade 3. Pour la mortalité toutes causes confondues, il y avait une hétérogénéité importante dans les résultats. Une étude (évaluation de la qualité : faible risque de biais) ne rapportait aucune différence quant au risque d'insuffisance rénale terminale chez ceux ayant un DFGe > 45 mL/min/1.74 m² traités par les IECA par rapport à ceux traités par un placebo (RR 1,00, IC 95% 0,09 à 1,11, P = 0,99). L'étude (à risque élevé de biais) qui comparait les IECA aux BRA n'a fait état que de peu de différence dans l'effet des traitements lorsqu'étaient comparées les protéines urinaires, la pression artérielle et la clairance de la créatinine. Aucune étude publiée comparant les BRA au placebo ou les IECA et les BRA au placebo n'a été identifiée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.